ексікоз у дітей при гострих кишкових інфекціях. Клініка. Лікування. Принципи регідротаціі.

Опублікований матеріал порушує авторські права? повідомте нам ... Під кишковим ексікозом розуміють виражені порушення водно-мінерального обміну переважно у клітинному і міжклітинному секторах, що розвиваються при гострих водянистих діареях у дітей. Гострі кишкові інфекції (ГКІ) можуть викликатися вірусами, бактеріями, найпростішими або їх поєднаннями. При будь-якій з них у хворих є в тій чи іншій мірі порушення водно-мінерального балансу. Кишковий ексікоз виникає переважно у дітей грудного та молодшого віку внаслідок великих втрат рідини і солей з діарейними масами, коли втрачається багато води, натрію, калію, хлору, бікарбонату і трохи амінокислот і альбуміну. Це основна ланка патогенезу кишкового ексикозу. Діарея розвивається під впливом токсинів, провідну роль серед яких займає термолабільних екзотоксин патогенних ентеробактерій, що викликає, так звану, "водянисту діарею". Класичними прикладами гострих кишкових інфекцій, що протікають з "водянистою діареєю", є холера і коліентеритів, хоча кишковий ексікоз може мати місце при будь-якому збудника ГКІ. Зустрічається цей синдром досить часто і становить 40-42% серед всіх надійшли у відділення реанімації та інтенсивної терапії хворих з ГКІ. Загальноприйнято поділ ексикозу на три ступені: перша - дефіцит рідини у хворого до 5% маси тіла, друга - дефіцит рідини від 5 до 9% і третя - дефіцит 10% і більше. В інтенсивної терапії потребують діти з кишковим ексікозом 2 і 3 ступеня. Залежно від концентрації натрію в плазмі розрізняють ізотонічну форму ексикозу, коли натрій плазми не виходить за межі нормальних значень, Соледефіцітний форму, коли натрій знижений і вододефіцитному - натрій плазми вище нормального рівня. У дітей менше п'яти років, як правило, спостерігається изотоническая форма ексикозу. Клінічні та лабораторні ознаки ексикозу легко впізнати. Найхарактернішими з них є симптом "стоячої складки", западання великого джерельця, сухість шкіри та слизових оболонок, "запалі очі", негативне центральний венозний тиск і декомпенсований метаболічний ацидоз. Ці симптоми мають місце у переважної більшості хворих. Виняток становлять діти з вираженою паратрофією або гіпотрофією, у яких важко інтерпретувати стан стоячій складки і пацієнти з вихідною гідроцефалією, коли велике тім'ячко виконаний або навіть вибухає. На відміну від хворих інфекційним токсикозом або інфекційно - токсичним шоком при кишковому ексикозі немає вираженої тахікардії і грубих порушень центральної гемодинаміки. Патогенез. Незалежно від причин, що викликали дегідратацію, ексікоз може носити ізотонічний, гіпотонічний (Соледефіцітний) або гіпертонічний (Вододефіцітний) характер. При гострої кишкової інфекції у дітей може мати місце будь-який з варіантів дегідратації, але у дітей грудного та молодшого віку при кишковому ексикозі 2 або 3 ступеня спостерігається тільки ізотонічний варіант зневоднення. Про тип дегідратації судять по концентрації натрію в плазмі або орієнтуються за рівнем осмоляльности. У хворих ГКІ з кишковим ексікозом 2-3 ступеня концентрація натрію в плазмі коливається від 135 до 145 ммоль / л, а осмоляльность - в межах 270-300 мосм / л, тобто не виходять за межі нормальних значень, що і дозволяє вважати ексікоз у даних пацієнтів ізотонічним. Цей факт пояснюється тим, що у дітей молодшого віку запаси натрію в організмі, зокрема, в кістках відносно великі, ніж у старших дітей і дорослих. У той же час в діарейних масах у дітей молодшого віку міститься натрію 50-80 ммоль / л, тобто вдвічі менше, ніж у плазмі і менше ніж в діарейних масах дорослого (140 ммоль / л). Після п'ятирічного віку електролітний склад вмісту кишечника у хворих з ГКІ наближається за складом до діарейним масам дорослого. У них вже може спостерігатися і Соледефіцітний тип ексикозу, особливо якщо дитині проводять регідратацію без солі розчинами: чай, вода, глюкоза і т. Д. У хворих з кишковим ексікозом 2-3 ступеня завжди є відносна або абсолютна гіпокаліємія, наростаюча у міру розвитку зневоднення та декомпенсований метаболічний ацидоз. Рівень калію в плазмі хворих може знижуватися до критичних цифр 2-1 ммоль / л, що призводить до порушень серцевої діяльності та дихання. Декомпенсований метаболічний ацидоз - обов'язкова ознака кишкового ексикозу будь-якого ступеня, коли р Н може знизитися до 7,08 - 7,2, а дефіцит буферних підстав до - (-) 17 - (-) 20 ммоль / л. Це постійне і односпрямоване порушення КОС пов'язано з гіповолемією і централізацією кровообігу, які зазвичай супроводжують дегідратації. Іншим фактором є дія бактеріальних токсинів, що викликають спазм метартеріол і прекапілярнихсфінктерів. Внаслідок цього виникає посилення централізації кровообігу, і тканинна гіпоксія, коли доставка кисню не покриває підвищених потреб тканин, знижується вміст кисню в венозної крові і відбувається накопичення кислих продуктів метаболізму. При цьому порушення центральної гемодинаміки носять характер реакцій і коливаються не більше, ніж на 20-25% у бік гіпо- або гипердинамии. Важливу роль відіграє також накопичення жирних кислот і всмоктування водневих іонів з кишечника при порушеному порожнинному травленні вуглеводів. Задишка і гіпокапнія при кишковому ексикозі 2-3 ступеня частково компенсують метаболічні порушення, але нерідко напруга вуглекислоти наближається до настільки низького рівня (р СО2 менше 24 мм рт. Ст.), Що само по собі стає додатковим чинником порушення мозкового кровообігу. Розвиток дегідратації не супроводжується вираженою тахікардією, як це має місце при інфекційному токсикозі або інфекційно-токсичному шоці. Вона спостерігається лише у 32% хворих і зазвичай не перевищує 160 ударів на хвилину. До постійних змін при ексикозі слід віднести збільшення концентрації загального білка в плазмі, як відображення гемоконцентрации, і відносну високу щільність сечі. Лікування кишкового ексикозу у дітей Інтенсивна терапія. Основним принципом інтенсивної терапії кишкового ексикозу є швидке відшкодування втрат. Зазвичай перед лікарем стоять три завдання: · Відшкодування втрачених води і солей · Збільшення буферної ємності крові (корекція метаболічного ацидозу) · Зменшення патологічних втрат за допомогою етіотропної терапії. Перша і друга завдання вирішуються за допомогою інфузійної терапії глюкозо-полііонні розчином, який містить необхідний комплекс основних електролітів і буферних підстав. Його склад відповідає концентрації електролітів у діарейних масах дитини і приведений Склад глюкозо-полііонних розчину · Натрій - 78 ммоль / л · Калій - 26 ммоль / л · Ацетат натрію - 31,6 ммоль / л · Хлор - 61 ммоль / л · Бікарбонат - 11,8 ммоль / л · Глюкоза - 20 г · Вода - 1 літр Розчин є ізотонічним, його р Н наближений до 7,4. Лікар, який проводить корекцію водно-сольових порушень, повинен визначити загальний обсяг необхідної дитині рідини, і яка його частина повинна бути введена внутрішньовенно. Практично вони є результатом трьох доданків: дефіцит рідини плюс фізіологічні потреби даної дитини плюс триваючі втрати (блювотні і діарейні маси), обьем яких визначається гравіметрично (зважуванням). Необхідно дотримуватися певну швидкість внутрішньовенного введення. Якщо дозволяє стан хворого, дефіцит рідини компенсують досить швидко (за 6 годин). У перші 2 години вводять 50% дефіциту (швидкість введення рідини близько 40-50 крапель на хвилину), другу половину обсягу - за 4 години. Після чого введення рідини йде зі швидкістю 10-14 крапель на хвилину - для відшкодування фізіологічних потреб і патологічних втрат. Швидкість інфузії на цьому етапі варіює залежно від обсягу патологічних втрат, які визначаються наступним чином: 1. Виражена діарея - до 3 мл / кг / год; 2. Сильна діарея - від 3 до 5 мл / кг / год; 3. холероподібний профузная діарея -> 5 мл / кг / год. У той момент, коли дитина втрачає зі стільцем не більше 1,0-1,2 мл / кг / годину, а споживає 80-90% належного об'єму рідини ентерально, інфузійна регидратационная терапія може бути закінчена, за умови нормалізації концентрації основних електролітів у плазмі і зменшенні метаболічного ацидозу. Критеріями адекватності регідратаційної терапії є: збільшення маси тіла за першу добу від 3 до 9%, зниження температури, припинення блювоти, збільшення діурезу більше 10 мл / год, підвищення центрального венозного тиску, регрес клінічних симптомів ексикозу. Зазвичай це досягається за першу добу. Зменшення обсягу триваючих патологічних втрат можливо не тільки за рахунок етіотропної терапії антибіотиками, але і за допомогою ентеросорбентів. При гострих кишкових інфекціях у дітей найбільш ефективними ентеросорбентами ми вважаємо "мікросорб" і "Смекту", дози яких наведені в. Дози ентеросорбентів в залежності від віку дитини Вік мікросорб Смекта 2 міс. - 12 міс. 1/2 чайної ложки, 3 рази на день 1/2 порошку, 3 рази на день 1 рік - 2 роки 1 чайна ложка, 3 рази на день 1 порошок, 3 рази на день Терапія ентеросорбентами при гострих кишеч інфекціях зазвичай не перевищує трьох - чотирьох днів. Використання для регідратаційної терапії глюкозо-полііонних розчину в поєднанні з ентеросорбентами в указаних дозах дозволяє скоротити терміни інтенсивного лікування хворих з кишковим ексікозом до 2-х діб.