Малоінвазивні методи лікування в урології :: Тяжкий пацієнт

Л. М. Горіловскій, М. Б. Зінгеренко МКЛ № 60, РМАПО, Москва За останні роки у світовій медичній практиці велика увага приділяється впровадженню малоінвазивних, малотравматичних методів лікування. У структурі спеціалізованої медичної допомоги, зокрема урологічної, все більшого значення в сучасних умовах набувають малоінвазивні методи діагностики та лікування захворювань. Дані методи характеризуються в цілому високою ефективністю клінічного застосування, малої травматичністю, мають безперечну економічну ефективність, тому стан ендоурологіческіх служби має важливе значення для оцінки стану урологічної допомоги населенню Росії в цілому. Застосування ендоурологіческіх методів лікування дозволяє значно зменшити терміни госпіталізації та соціальної реабілітації, витрата лікарських препаратів. Доброякісна гіперплазіяпредстательной залози Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГП) найчастіше урологічне захворювання у похилому і старечому віці. Єдиним прийнятим у всьому світі методом лікування, що дозволяє позбавити хворого від ДГП, є оперативне втручання. Однак в останні роки все ширше застосовується консервативна терапія, яку проводять у початкових стадіях хвороби або при абсолютних протипоказаннях до операції. Для вирішення питання про оперативне лікування необхідно поєднання трьох компонентів: гіперплазії передміхурової залози, порушення сечовипускання і инфравезикальной обструкції. Оперативне лікування включає відкриту простатектомію, трансуретральної резекцію (ТУР), трансуретральне розтин передміхурової залози, вапоризацію передміхурової залози при ТУР. Поряд з оперативними мають свою терапевтичну нішу малоінвазивні методи лікування доброякісної гіперплазії простати, які представлені різними групами методів. У порівнянні з хірургічним лікуванням і медикаментозною терапією альтернативні методи лікування в даний час не знаходять широкого застосування в клінічній практиці і використовуються лише в окремих клініках. Інтенсивно розвивається в останні роки лазерна хірургія ДГП має як переваги, так і недоліки. Проте впровадження нових лазерних технологій, вдосконалення техніки операцій, перспектива поєднання лазерних методик як між собою, так і з іншими методами лікування, безсумнівно, дозволять лазерної хірургії зайняти гідне місце в спектрі методів лікування ДГП. Суттю даної методики є підведення енергії лазерного випромінювання трансуретрально до простати через цистоскоп (резектоскоп) за допомогою спеціальних передавальних систем з отклоняющими в сторону відбивачами волокон бічного припікання (волокон side-fire). Успішні результати безконтактної лазерної хірургії ДГП, за даними зведеної статистики, складають 65-85% при термінах спостереження до одного року. Паліативний характер також носить і рентген-ендоскопічна балонна дилатація простати при ДГП. Будучи мінімально інвазивним і до того ж дешевим втручанням, виконуваним в основному під місцевою анестезією, балонна дилатація тимчасово редукує симптоми обструкції у 45-80% хворих з ДГП невеликих розмірів, практично при повній відсутності ускладнень. Висока потреба в менш інвазивних і більш простих видах лікування симптоматичної ДГП призвела до появи в останнє десятиліття безлічі методів, пов'язаних із застосуванням високих енергій. До них відносяться і так звані термальні методи: термотерапія, термокоагуляція і термоаблація. В урології використовуються термальні (неендоскопіческіе) методи лікування за допомогою радіочастотного випромінювання, що розрізняються потужністю та шляхами підведення енергії, обсягом і локалізацією термічного впливу (трансуретральні термотерапія та термоаблація). Трансуретральная игольчатая аблация (TUNA) є одним з нових видів термального ендоскопічного лікування ДГП, в основі якого лежить використання радіохвиль низької частоти (465 к Гц). Суть методу полягає в зменшенні обсягу передміхурової залози і відповідно уретрального опору в результаті термічної дії радіочастотного випромінювання (коагуляційний некроз) на гіперплазовану тканину передміхурової залози. Показання до застосування трансуретральної радіочастотної термокоагуляція визначаються симптоматичної ДГП і обмежені певним обсягом залози (не менше 15 і не більше 100 см3). Трансуретральная игольчатая термоаблація досить ефективна у хворих з ДГПЗ. За даними різних авторів, метод призводить до поліпшення суб'єктивних і об'єктивних показників у 70-85% пацієнтів. Відносно низький відсоток ускладнень і добра переносимість дозволяють проводити лікування не тільки в клінічних, але і в амбулаторних умовах, не вдаючись до загальної анестезії. Трансректальная гіпертермія неінвазивний метод, заснований на принципі термальної дифузії, т. Е. Температурного впливу за допомогою несфокусованого мікрохвильової енергії, яка підводиться до передміхурової залози за допомогою спеціальної трансректальной антени. Неспецифічне вплив тепла на тканину передміхурової залози проявляється посиленням мікроциркуляції, підвищенням рівня тканинного обміну, зміною нейрогуморальних взаємодій, зменшенням конгестии, активізацією імунітету і протизапальну дію. Разом з тим при температурному режимі 43-45 0С гіпертермія володіє незначним склеротичним і нейроанальгізірующім дією. Таким чином, трансректальная мікрохвильова гіпертермія має переважно симптоматичним ефектом. Метод не впливає на механічний компонент обструкції. Найкращі результати відзначені у хворих з переважанням в клінічній картині іррітатівной симптоматики, пов'язаної з простатізмом і конгестии. Гіпертермія може бути показана хворим на доброякісну гіперплазію і супутнім хронічним простатитом, що визначає клінічну картину захворювання. Термотерапія являє собою малоінвазивний метод, в основі якого лежить вплив на тканину передміхурової залози несфокусованого електромагнітної енергією. Сеанс термотерапії зазвичай одноразовий. Механізм дії ТУМТ полягає в утворенні зони некрозу в глибині тканини передміхурової залози при збереженні простатичного відділу уретри інтактним. Наслідком температурного впливу є утворення в глибині передміхурової залози вогнища некрозу. Подальше заміщення некротизованих ділянок більш щільною фіброзною тканиною призводить до тракції стінок уретри до периферії, в результаті чого зменшується уретральний опір і інфравезікальная обструкція. Метод не вимагає анестезіологічної допомоги і може застосовуватися в амбулаторних умовах на тлі ендоуретральних анестетиків і в / м введення седативних препаратів. За зведеної статистикою, об'єктивний ефект лікування методом трансуретральної термотерапії відзначається у 40-75% хворих, а суб'єктивний у 50-80%. Високоінтенсивна термотерапія є методом вибору у симптоматичних хворих I і II стадії з явищами помірної инфравезикальной обструкції. Це робить можливим використання даного методу при доброякісної гіперплазії у поєднанні з вираженими склеротичними змінами та кальцинацією передміхурової залози, т. Е. В тих випадках, коли застосування інших видів термального лікування обмежене. Трансуретральная радіочастотна термодеструкція може розглядатися як альтернатива у хворих на доброякісну гіперплазію з вираженою инфравезикальной обструкцією (з цистостомія або без неї) і важкими супутніми захворюваннями, у зв'язку з якими оперативне втручання протипоказане або пов'язане з великим ризиком. За ефективністю і рівню ускладнень метод займає проміжне положення між трансуретральной резекцією і термотерапією. Застосування методу сфокусоване ультразвукової термоаблація найбільш доцільно у пацієнтів ДГП I-II стадії відносно молодого віку зі збереженою сексуальною функцією при наявності вираженої симптоматики і ознак инфравезикальной обструкції, у яких виникнення ускладнень, пов'язаних з оперативним лікуванням, може різко погіршити якість життя. Рак передміхурової залози Рак передміхурової залози (РПЖ) злоякісна пухлина, якою з кожним роком приділяється все більше уваги. Це обумовлено тим, що швидкими темпами збільшується захворюваність, особливо у чоловіків похилого віку. Злоякісні пухлини передміхурової залози займають одне з перших місць серед новоутворень у чоловіків похилого та старечого віку, поступаючись лише раку легенів. За останні 15 років відбулися позитивні зрушення в діагностиці та лікуванні локалізованого раку простати. Сьогодні більшості чоловіків в США діагноз ставиться на більш ранніх стадіях і в більш молодому віці. Тривалість життя чоловіків також збільшилася, і у віці 65-70 років існує 50% -ва ймовірність прожити ще 15 років. Радикальна простатектомія є ідеальним методом лікування пацієнтів, які можуть бути вилікувані і проживуть досить довго з позитивним результатом даної операції. Брахітерапія, або імплантація радіоізотопів, теоретично може забезпечити більш високий рівень радіації до простати при меншій дозі опромінення оточуючих органів, ніж звичайна променева терапія. Більш висока інтрапростатіческого доза може сприяти ефективному усуненню пухлини з найменшим відсотком ускладнень. Метод інтерстиціальної променевої терапії (брахітерапії) заснований на впровадженні в тканину передміхурової залози мікрокапсул, що містять ізотоп 125I з низькою активністю (28 Кеу) і коротким періодом напіврозпаду (59,6 дня). Сучасні стандартизовані закриті системи для інтерстиціальної променевої терапії РПЖ є продуктом високих технологій. Вони являють собою титанові мікрокапсули розмірами 4,5? 0,8 мм з товщиною стінки 0,05 мм, всередині яких знаходиться ізотоп 125I, абсорбований на срібній матриці. З метою забезпечення необхідної дози випромінювання в межах передміхурової залози та мінімізації променевого навантаження на прилеглі органи і тканини розміщення зерен здійснюється за допомогою комп'ютерної плануючої системи. Перевагами постійної імплантації при новій чреспромежностной техніці під трансректального УЗ наведенням є низький рівень ускладнення у вигляді нетримання сечі та імпотенції; малоінвазивна операція, добре переноситься літніми пацієнтами; може виконуватися як амбулаторне втручання; економічно ефективна терапія для ранніх стадій низько диференційованого раку простати; безпечне клінічне застосування більше 15 років. Сечокам'яна хвороба В даний час ендоурологіческіе операції використовуються в лікуванні більшості захворювань верхніх сечових шляхів. Це насамперед належить до сечокам'яної хвороби, кістозним захворювань нирок, гострим і хронічним обструктивної-запальних захворювань, що супроводжується суправезікулярной ретенцией сечі, абсцесу і гематом заочеревинного простору, стриктурам, свищам, травмам, сторонніми тілам і папілярним пухлин верхніх сечових шляхів. Відзначається виразна тенденція до більш широкого використання малоінвазивних методів лікування і поступового зниження числа відкритих оперативних втручань. Впровадження в клінічну практику дистанційній ударнохвильової літотрипсії (ДЛТ) в черговий раз в значній мірі змінило підхід до лікування нефроуретеролітіазу. Метод, заснований на мимовільному отхождении каменів нирок і сечоводів після їх безконтактного руйнування ударною хвилею, що утворюється поза тілом людини і проходить через м'які тканини, не викликаючи макроскопічних ушкоджень, в даний час є найбільш прогресивним способом видалення каменів з сечових шляхів. Це пояснюється насамперед неінвазивністю втручання. Залежно від типу і покоління літотриптора ДЛТ дозволяє позбавити без хірургічного втручання до 60-80% пацієнтів від каменів верхніх сечових шляхів. Основним принципом лікування каменів нирок будь-якої локалізації розміром до 2,0 см, як і сечокам'яної хвороби в цілому, є застосування малоінвазивних способів видалення каменів. Вибір способу лікування (монолітотріпсія, дистанційна літотрипсія (ДЛТ) з попереднім дренуванням, комбіновані методи лікування) безпосередньо залежить від ряду факторів, що впливають як на ефективність лікування, так і на перебіг післяопераційного періоду. Як монотерапія ДЛТ найбільш ефективна при «неінфікованих» каменях розміром до 1,5 см, вільно розташовуються в балії нормально розвиненій і функціонуючої нирки без явищ гострої або хронічної обструктивної уропатії, а також при каменях неоперованих сечоводу розміром до 1 см, що знаходяться нетривалий час. З особливостей даного методу слід зазначити, що при каменях до 2,0 см слід домагатися максимально повного руйнування каменю до фрагментів, здатних до самостійного відходження. При «клінічних» і «технічних» протипоказання до ДЛТ, зростанні розмірів і кількості каменів, ускладненні їх форми (аж до кораловидних), збільшенні ступеня бактеріурії (вище 104 колоній / мл) і дефіциту функціональної здатності нирки (вище 30%), а також при наявності обструктивної уропатії і у випадках «ускладненої» МКБ (аномалії, єдина і неодноразово оперированная нирка, патологічно рухома нирка та ін.) зростає роль рентгеноендоскопіческіх втручань, які комбінуються з ДЛТ; ліквідують ускладнення і невдачі ДЛТ; самостійно вирішують лікувальні завдання. При ускладненому перебігу захворювання (загострення пієлонефриту, ХНН, інфравезікальная обструкція) альтернативою трансуретральне дренуванню є черезшкірна пункційна нефростомія. Успішне застосування ДЛТ безпосередньо залежить від розміру (обсягу) конкременту: чим більше камінь, тим частіше застосовується повторне лікування. При рентгенпозітівних каменях методом вибору є ДЛТ з попередньою установкою внутрішнього стента, при наявності бактеріурії на передопераційному етапі проводиться антибактеріальна протизапальна терапія на тлі дренированной нирки. ДЛТ в даний час розцінюється як високоефективний, неінвазивний, економічно вигідний і найменш травматичний метод в порівнянні з альтернативними оперативними засобами видалення каменів. З її впровадженням зникли такі ускладнення, як сечові затекло, післяопераційні грижі і стриктури, інтраопераційні кровотечі, вкрай рідкісні важкі загальносоматичні ускладнення. Відсутність загальносоматичних ускладнень післяопераційного періоду дозволяє розширити показання до ДЛТ у хворих з обтяженими інтеркурентних захворюваннями. Однак, як і будь-якого методу лікування, ДЛТ притаманні певні ускладнення, які за механізмом їх виникнення можна розділити на дві групи: травматичні пов'язані безпосередньо з впливом енергії ударно-хвильових імпульсів на паренхіму нирки (гематурія в 1,2%; гематома в 0,04 %) і обструктивні пов'язані з відходженням фрагментів зруйнованого каменю (обструкція верхніх сечовивідних шляхів у 24,7%; гострий пієлонефрит в 4,8%; бактеріємічний шок в 0,04% випадків). В даний час метод дистанційної ударно-хвильової літотрипсії, єдиний неінвазивний серед усіх відомих способів видалення каменю, став «золотим стандартом» у лікуванні каменів сечоводу. Дистанційна уретеролітотріпсіі зазвичай призначається, якщо розмір каменів перевищує 6-7 мм в діаметрі. При виявленні каменю сечоводу без тенденції його до самостійного відходження, при збереженій функції нирки і відсутності бактеріурії першим етапом виконується ДЛТ в якості монолітотріпсіі. Використання малоінвазивних сучасних методик у пацієнтів з каменями сечоводів в 97% випадків дозволить уникнути травматичних операцій. При наявності великих або тривало стоять каменів сечоводів або при повній відсутності ефекту від одного, максимум двох сеансів літотрипсії пропонується проводити ендоскопічні операції. При каменях верхньої третини нефролітоекстракцію, при каменях нижньої третини уретеролітотріпсіі. Показання до відкритої уретеролітотомію повинні бути обмежені, і перевага повинна віддаватися сучасним малоінвазивним методам. Контактна лазерне дроблення ефективний метод лікування хворих з каменями сечоводів. Проблема лікування великих конкрементів сечового міхура полягає в тому, що утруднено використання механічних літотрипторів. Особливу проблему становлять уратні, оксалатні, а частіше змішані конкременти, оскільки вони щільні, що іноді створює труднощі. Література1. Сочі. Сочі. наук. Сочі. Сочі.