Сучасні Медичні Технології: Новини

Ендохірургіческіe методи лікування передракових станів ендометрія Абляція ендометрія була виконана з приводу передракових станів ендометрію у 53 пацієнток перименопаузального віку з екстрагенітальною патологією. Через 6 міс. клінічні прояви, гістологічні та ультразвукові ознаки гіперплазії ендометрія не були зареєстровані ні в однієї з хворих. Динамічне спостереження тривало 6 18 міс. Абляція ендометрію є ефективний метод лікування гіперплазії ендометрію у жінок перименопаузального віку і дозволяє уникнути гістеректомії в пацієнток з екстрагенітальною патологією. Гіперплазія ендометрія (ГЕ) нефізіологіческого проліферація ендометрія, що супроводжується структурною перебудовою залозистого і, меншою мірою, стромального компонента. ГЕ є найчастішою патологією слизової оболонки матки, зустрічаючись у 15 40% гінекологічних хворих в різних вікових категоріях. Збільшення середньої тривалості життя жінок, часті урогенітальні порушення і зростання психологічних навантажень сприяють підвищенню частоти ГЕ в перименопаузі до 60 76% серед усіх гінекологічних захворювань. Остання класифікація гіперплазії ендометрія запропоновано Міжнародним товариством по гінекологічної патоморфологии: Гіперплазія без атипии: проста гіперплазія без атипии; складна гіперплазія без атипії (аденоматоз без атипії). Атипова гіперплазія: проста атипова гіперплазія; складна атипова гіперплазія (аденоматоз з атипией). Окремо виділяють поліпи ендометрію. Ведення пацієнток з ГЕ складається з скількох етапів. На першому етапі з метою встановлення діагнозу виконують роздільне діагностичне вишкрібання (РДВ) стінок порожнини матки і цервікального каналу під контролем гістероскопії з наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу. Подальше ведення пацієнтки залежить від патоморфологічної характеристики ендометрія, віку, супутньої гінекологічної та екстрагенітальної патології. Традиційно при ГЕ без атипії в репродуктивному та пременопаузальном віці проводиться гормонотерапія гестагенами. Гормональне лікування надає центральне (гальмування виділення гонадотропних гормонів і стероїдогенезу в яєчниках) і місцеве (придушення проліферації ендометрія) дію. Необхідно відзначити, що до застосування гормонотерапії є великий ряд протипоказань. При атипові ГЕ у жінок старше 45 років кращим залишається радикальне хірургічне втручання (екстирпація матки з придатками або без придатків). Одним з прогресивних методів лікування ГЕ є гістерорезектоскопія з абляцией ендометрія (АЕ), застосовувана при незацікавленості пацієнтки у збереженні менструальної і репродуктивної функції, при відсутності ефекту від гормонотерапії або при наявності абсолютних протипоказань до неї і до хірургічного лікування. Цей термін об'єднує різні методи впливу на ендометрій деструкцію слизистої оболонки за допомогою електродів з широкою основою (куля, бочонок, ролик) або її резекцію за допомогою електрода петлі. Проблема вибору того чи іншого методу АЕ обговорюється дотепер. Мета цього дослідження визначення місця ендохірургіческого методу в лікуванні передракових станів ендометрія у жінок перименопаузального віку з важкою екстрагенітальною патологією. Матеріал і методи Було обстежено 53 пацієнтки, що надійшли в онкогінекологічних відділення Міської клінічної лікарні № 1 ім. М. І. Пирогова м Москви в 2005 2008 роках. Середній вік хворих склав 56,0 3,2 року, тривалість постменопаузи варіювала від 2 до 15 років (у середньому 3,4 1,3 року). Критерії включення пацієнток в дослідження: морфологічний висновок про наявність атипові ГЕ і екстрагенітальна патологія, що є протипоказанням до проведення радикального хірургічного лікування. З дослідження виключалися пацієнтки з раком тіла матки, пухлинами яєчників, злоякісними процесами шийки матки та гострими запальними захворюваннями органів малого таза. Основною скаргою при вступі були кров'янисті виділення зі статевих шляхів (у 62% пацієнток). У 38% хворих гіперпластичні процеси ендометрія було виявлено при скрининговом ультразвуковому дослідженні (УЗД) органів малого таза. У всіх хворих була екстрагенітальна патологія, що перешкоджає радикального хірургічного лікування. Найбільш часто виявлялися серцево-судинні захворювання: ішемічна хвороба серця (стенокардія напруги, постінфарктний кардіосклероз) у 32% пацієнток, артеріальна гіпертензія у 75%; у 17% пацієнток відзначалася посттромботична хвороба вен нижніх кінцівок, що ускладнилася тромбоемболією легеневої артерії у 5 пацієнток. Декомпенсований цукровий діабет мав місце у 13% хворих, ожиріння III IV ступеня (в тому числі перешкоджає лапароскопічного або лапаротомного доступу) у 64%. У 91% пацієнток поєднувалися 2 Березня серйозних захворювання. Більше двох РДВ під контролем гістероскопії раніше було виконано у 47% хворих. Результати попередніх гістологічних досліджень засвідчували про наявність гіперпластичного процесу в ендометрії. Гормональну терапію геста генами з позитивним ефектом протягом 6 9 міс. отримували 68% пацієнток. Однак через 3 10 міс. після припинення лікування був відзначений рецидив кровотечі та ГЕ. У всіх хворих при надходженні до стаціонару і при динамічному спостереженні крім загальноклінічних методів використовувалися додаткові методи дослідження: УЗД, гістероскопія з РДВ слизової оболонки матки і подальшим гістологічним дослідженням зіскрібків. Ефективність АЕ оцінювалася при проспективному спостереженні. Результати та обговорення Всі обстежені надійшли в стаціонар в задовільному стані. При УЗД органів малого тазу ознак патології яєчників не було виявлено. Переднезадний розмір серединного маточного луни (Меха) в середньому склав 9,3 1,1 мм (в тому числі на тлі кровотечі). За ультразвуковим даними в ендометрії не виявляється змін, специфічних для різних форм ГЕ (ехогенність середня, ехоструктура однорідна). У 21 пацієнтки (40%) візуалізувались поліпи ендометрію у вигляді округлих або овальних утворень, що мають підвищену ехогенність, однорідну структуру і чіткі, рівні контури. У 29% випадків поліпи при доплерографії були аваскулярних, а в 11% в них реєструвався кровотік, індекс резистентності склав 0,62 0,07. З підгрупи пацієнток з поліпами 8 жінок перебували в постменопаузі. При гістологічному дослідженні виявлені аденоматозні поліпи. Враховуючи, що в нормі в постменопаузі при допплерографическом дослідженні кровотік в ендометрії не візуалізується, можна припустити, що васкуляризация поліпів у постменопаузі є діагностичним критерієм ГЕ з атипией. При проведенні гістероскопії особливу увагу приділяли довжині порожнини матки, яка варіювала від 6,5 до 11 см (в середньому 8,2 0,9 см), деформації порожнини матки за рахунок міоматозних вузлів не було. Після огляду порожнини матки виконувалося РДВ слизової оболонки порожнини матки і цервікального каналу. При гістологічному дослідженні були виявлені наступні морфологічні зміни слизової оболонки: аденоматозні поліпи ендометрію на тлі залізистої ГЕ (21%), складна атипова ГЕ (38%), складна ГЕ без атипии (рецидивуюча) 41% (в 4 спостереженнях в поєднанні з поліпами ендометрія) . Попри те, що у ряду хворих при гістологічному дослідженні не було виявлено атипии, пацієнтки не були виключені з дослідження, так як ГЕ в період менопаузи поста відноситься до передракових станів ендометрію. З урахуванням важкої поєднаної екстрагенітальної патології та високої интраоперационного ризику пацієнткам проводилася абляція ендометрія (через 5 7 днів після РДВ). АЕ проводилася кульковим електродом в умовах постійно проточною рідинної гістероскопії під внутрішньовенним наркозом. При наявності поліпа ендометрію, при поєднанні ГЕ з аденоміозом у жінок пременопаузального віку і при атипові ГЕ з метою більш глибокої деструкції внутрішньої поверхні матки (всього в 55% випадків) була виконана резекція ендометрія за допомогою електрода петлі, доповнена абляцией кульковим електродом в області маткових кутів . Як засіб, що розширює порожнину матки, використовували 5% розчин глюкози. За даними контрольної гістероскопії обробка стінок матки була рівномірною і повною, ендометрій мав сіро білястий колір. Інтраопераційних ускладнень АЕ, а також ускладнень, пов'язаних з екстрагенітальною патологією або анестезіологічної допомоги, виявлено не було. У післяопераційному періоді стан хворих відповідало тяжкості перенесеної операції. Профілактично всім пацієнткам проводилася антибактеріальна терапія. У першу добу після АЕ відзначалися тягнуть болі в нижніх відділах живота різної інтенсивності, які купировались ненаркотичними анальгетиками. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів у 43% випадків зажадали призначення гемостатичної терапії. Виписка хворих із стаціонару здійснювалася на 5-у добу після АЕ. У подальшому контроль здійснювався 1 раз на місяць протягом 3 міс, потім через 6 місяців після АЕ і надалі з інтервалом у 6 міс протягом 2 років при відсутності даних про рецидив захворювання. Через 6 місяців після АЕ виконували УЗД органів малого тазу трансвагінальним і трансабдомінальним датчиками. У 72% пацієнток було виявлено атрофія ендометрію (розмір Меха 3,0 0,1 мм), а у 28% розмір Меха знаходився в межах норми (4,5 1,2 мм). Хоча через 6 місяців після АЕ, проведеної з приводу передракових станів ендометрія, всім хворим рекомендовано виконувати гистероскопию, у 55% ??пацієнток це було неможливо внаслідок повної облітерації порожнини матки на рівні внутрішнього зіва. У решти 45% хворих при гістероскопії візуалізувався атрофічний ендометрій і внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана). Зішкріб для морфологічного дослідження був вкрай мізерний, містив слиз і дрібні згустки крові. Віддалена ефективність АЕ оцінювалася при проспективном спостереженні тривалістю 24 червня міс. на підставі клінічних даних та УЗД. Рецидиву патології в жодному випадку зареєстровано не було. За результатами дослідження можна дійти висновку про те, що абляція ендометрія ефективна при лікуванні атипової гіперплазії ендометрія в пременопаузі і постменопаузі і може служити альтернативою гістеректомії у жінок з важкою екстрагенітальною патологією. Джерело Перейти к списку новостей