хронічна ішемія нижніх кінцівок :: Тяжкий пацієнт

Є. Ю. Білоусов, В. В. Сорока, С. П. Нохрін, А. Н. Рязанов НДІ Швидкої допомоги ім. І. І. Джанелідзе, Санкт-Петербург У нашому спостереженні представлені результати лікування 12 пацієнтів у віці від 52 до 76 років з різним ступенем хронічної ішемії нижніх кінцівок, причиною якої був атеросклероз. Даним хворим виконати реконструктивні втручання було неможливо у зв'язку з відсутністю дистального судинного русла, тяжкістю супутньою патологією, або виконання ендоваскулярної ангіопластики залишалося без позитивного результату. Спостережуваним пацієнтам крім стандартної терапії (дезагреганти, антикоагулянти, препарати нікотинової кислоти, реополіглюкін, знеболювання) виконували внутрішньом'язовіін'єкції стимулятора репарації тканин Неоваскулген. У комплексі обстеження крім физикально-лабораторних методів дослідження використовувалися артериография нижніх кінцівок, УЗДГ (Angiodin-PC), тредміл-тест, транскутанної оксиметрія (Radiometer TCM400), опитувальник візуально-аналогової шкали болю. Аналіз отриманих даних дозволив зробити висновок, що включення до складу комплексної терапії генного препарату Неоваскулген в лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок істотно підвищує ефективність консервативного лікування. Ключові слова: хронічна ішемія нижніх кінцівок, атеросклероз, стимулятор репарації тканин, Неоваскулген, генна терапія, транскутанної оксиметрія, мікроциркуляція. Відомості про авторів: Білоусов Є. Ю. - серцево-судинний хірург НДІ ім. Джанілідзе, Санкт-Петербург Сорока В. В. - д. М. Н., Професор, керівник відділення невідкладної серцево-судинної хірургії НДІ ім. Джанілідзе, Санкт-Петербург Нохрін С. П. - д. М. Н., Науковий керівник відділення судинної хірургії, НДІ ім. Джанілідзе, Санкт-Петербург Рязанов А. Н. - серцево-судинний хірург, НДІ ім. Джанілідзе, Санкт-Петербург Experience of Aniogenic Therapy in the Treatment of Patients with Chronic Lower Limb Ischemia E. Yu. Belousov, VV Soroka, SP Nochrin, AN Ryazanov II Dzhanelidze Research Institute for Emergency Medicine, St. Petersburg The paper presents treatment response in 12 patients aged 52-76 years with chronic lower limb ischemia due to atherosclerosis. In this patients surgery was either impossible because of absence of distal vasculature and severity of patients comorbidities or if there were no positive results after the endovascular angioplasty. Alongside with standard preparations (disaggregants, anticoagulants, nicotinic acid, rheopolyglucin, pain treatment) patients received intramuscular injections of Neovaskulgen (stimulator of tissue reparation). In addition to physical and laboratory examination, lower limb arteriography, USDG ultrasound dopplerography (Angiodin-PC), treadmill test, transcutaneous oxymetry (Radiometer TCM400) and questionnaire of Visual Analog Scale for Pain were carried out. It was concluded that usage of Neovaskulgen as a part of combined therapy in chronic lower limb ischemia considerably improved the efficiency of drug treatment. Keywords: chronic lower limb ischemia, atherosclerosis, stimulator tissue of reparation, Neovaskulgen, gene therapy, transcutaneous oxymetry, microcirculation. === Введення Хронічна ішемія нижніх кінцівок залишається досить актуальним і поширеним захворюванням. Так, за даними різних авторів облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок страждають 2-3% населення від загальної чисельності і близько 10% осіб похилого віку. Насправді число таких хворих завдяки субклиническим формам в 3-4 рази більше. У 15-20% хворих з окклюзірующего захворюваннями судин нижніх кінцівок, що становить 400-1000 хворих на 1 млн населення в рік, при прогресуванні захворювання розвивається критична ішемія нижніх кінцівок, що свідчить про декомпенсації кровообігу. При первинному зверненні тільки 50% пацієнтів можливе виконання реваскуляризації, 25% пацієнтів потрібно первинна ампутація кінцівки і 25% пацієнтів проводитиметься консервативне лікування, внаслідок неможливості виконання оперативного втручання. У літературі прогноз цього захворювання порівнюється з прогнозом хворих із злоякісними захворюваннями. Через рік із загальної кількості цих хворих у 25% хворих явища критичної ішемії будуть куповані, у 20% хворих критична ішемія буде присутній, 25% хворих помруть, 30% хворих будуть жити з ампутованою кінцівкою. Результати хірургічних втручань, при дистальному типі ураження найчастіше виявляються незадовільними. Традиційна консервативна терапія, що включає в себе антикоагулянти, антиагреганти, Ангіопротектори та реологічні препарати виявляються не досить ефективною і супроводжується ампутацією кінцівки у 37% хворих протягом року. Таким чином, проблема комплексного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок є однією з найбільш актуальних і трудомістких в судинній хірургії. Пошук оптимального методу консервативного лікування хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок залишається досі важливою і не до кінця вирішеним завданням. Консервативне лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок являє собою важку задачу, рішення якої дозволяє не тільки зберегти неоперабельних пацієнтові кінцівку і поліпшити якість його життя, але й істотно продовжити термін життя. Останнім часом активно досліджуються геннотерапевтичного препарати здатні індукувати розвиток мікроциркуляції судин. Безумовно, розвиток мікроциркуляції в ішемізованих м'язах нижніх кінцівках сприяє оксигенації тканин, знижує загальний периферичний опір, а на рівні оклюзії утворені судини здатні формуватися у функціональні колатералі. В даний час до Державного реєстру лікарських засобів Росії включений геннотерапевтичного препарат (Неоваскулген), активною речовиною якого є сверхскрученная плазмида з геном VEGF 165 (vascular endothelial growth factor). Препарат розроблений ВАТ «Інститут стовбурових клітин» м Москви. Механізм дії препарату «Неоваскулген» заснований на проникненні в клітину плазмидной конструкції. Далі вона забезпечує тимчасовий синтез фактора росту VEGF 165, який виступає в якості ауто- і паракрінного регулятора росту судин in situ. Його безпека та ефективність були досліджені в ході контрольованих рандомізованих досліджень, показано достовірне збільшення дистанції без больовий ходьби, показників мікроциркуляції в ураженій кінцівці. Препарат призначений для включення в комплексну терапію пацієнтів з IIa-III ст. хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок (по А. В. Покровського-Фонтейну) атеросклеротичного генезу. Препарат вводиться по 1,2 мг місцево внутрішньом'язово дворазово з інтервалом у 14 діб. Матеріал і методи За період з червня 2013 по січень 2014 у відділенні судинної хірургії НДІ швидкої допомоги ім. І. І. Джанелідзе (г. Санкт - Петербург) перебувало під наглядом 12 хворих з хронічною артеріальною недостатністю нижніх кінцівок, яким виконували ін'єкції препарату «Неоваскулген» (табл. 1). Вік пацієнтів склав від 55 до 76 років (середній вік - 66 років), серед яких було 8 чоловіків (66%) і 4 жінки (33%). Умовою виконання ін'єкцій неоваскулгена стало наявність хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх з багатоповерховим поразкою судинного русла, або відсутністю дистального судинного русла або важкою супутньою патологією і як наслідок виконання реконструктивних втручань на артеріях було неможливим. У всіх випадках етіологією захворювання був атеросклероз, з них у 5 (42%) пацієнтів на тлі цукрового діабету. Всі пацієнти були обтяжені серцево-судинною патологією: 12 (100%) пацієнтів страждали ІХС, 6 (50%) пацієнтів раніше перенесли гострий інфаркт міокарда, 4 (33%) пацієнтів раніше перенесли ГПМК. У 3 (25%) пацієнтів на момент включення в дослідження були трофічні зміни на шкірі нижніх кінцівок у вигляді виразок, у 1 (8%) пацієнта - у вигляді сухого некрозу V пальця. Всі пацієнти страждали больовим синдромом різної інтенсивності, в тому числі у 6 (50%) біль мала постійний характер. Тривалість захворювання коливалася від 10 місяців до 8 років, явища критичної ішемії були присутні 5 (42%) пацієнтів тривалістю від 3 до 12 тижнів. 9 (75%) пацієнтів раніше перенесли різні оперативні втручання, спрямовані на поліпшення кровопостачання нижніх кінцівок («відкриті» реконструктивно-відновлювальні операції, ендоваскулярні ангіопластики, поперекові симпатектомії). До цієї госпіталізацію 9 (75%) пацієнтам виконувалася артериография нижніх кінцівок. На початку лікування, в період лікування і після закінчення курсу лікування хворим, крім физикально-лабораторних методів дослідження, використовувалися: УЗДГ артерій нижніх кінцівок (Angiodin-PC); при локації задньої великогомілкової артерії (ЗББА) визначали систолическую лінійну швидкість (Vs), середню швидкість кровотоку (Vm), пульсаційний індекс (PI), розраховували лодижечно-плечовий індекс (ЛПІ); лазерна допплерівська флоуметрия (ЛАКК-02); вимір чрескожного напруги кисню (Radiometer TCM400), опитувальник візуально-аналогової шкали болю за десятибальною шкалою, за допомогою якого оцінювалася інтенсивність больового синдрому. На підставі класифікації Fontain-Покровського перед і після закінчення курсу лікування оцінювалася ступінь ішемії кінцівки. Неоваскулген вводився внутрішньом'язово в дозі 1,2 мг, двічі, з інтервалом 14 днів, по можливості в місце, максимально близьке до ішемізованого ділянці. Розведений згідно інструкції препарат після стандартної обробки шкіри, дотримуючись правил асептики, вводили дрібно через кілька уколів. Спостереження за пацієнтами після закінчення курсу лікування виробляли в терміни від 3 до 12 міс. Результати та обговорення При обстеженні на контрольних візитах через 3 і 6 місяців після введення препарату Неоваскулген встановлено поліпшення у більшості пацієнтів (n = 9, 90%) показників мікроциркуляції кровотоку в нижніх кінцівках. При вимірюванні транскутанної оксиметрии (перший межпальцевой проміжок ураженої кінцівки) виявлена ??позитивна динаміка (+ 53%). Так само пацієнти відзначали збільшення дистанції безбольової ходьби (+125%), зменшення скарг на оніміння і похолодання кінцівки. Трофічні зміни мали позитивну динаміку, з'явилася грануляція тканини, що сприяло рубцювання виразок (табл. 2). У 1 (10%) пацієнта позитивний клінічний результат був відсутній, ішемія нижньої кінцівки прогресувала, поступово з'явилися трофічні зміни шкіри стопи, інтоксикації, що зажадало виконання ампутації стегна (через 7 місяців після введення препарату). Варто відзначити, що при виконанні ін'єкцій препарату Неоваскулген будь-яких небажаних явищ, побічних реакцій, ускладнень відмічено не було. Введення препарату відбувалося безболісно, ??місцевих реакцій відмічено не було. Клінічний приклад. Пацієнт Ж., 76 років, зі скаргами на періодично виникає біль у спокої в лівій стопі, слабо купирующуюся прийомом анальгетиків, трофічні зміни в V пальці лівої стопи звернувся до відділення судинної хірургії. Хворому виконані дослідження: УЗДС судин н / к, ангіографія н / к, вимірювання Tc p O2, клініко-лабораторні дослідження. Встановлено діагноз судинним хірургом: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. Оклюзія лівої підколінної артерії, артерій гомілки з двох сторін. Критична ішемія лівої нижньої кінцівки. Сухий некроз V пальця лівої стопи. За результатами ангіографії виявлено дистальний тип ураження судинної системи нижніх кінцівок (табл. 3). Від виконання «відкритою» реконструктивної операції вирішено відмовитися. Спроба ендоваскулярної ангіопластики залишилася без позитивного результату. Враховуючи вищевказане хворому виконані ін'єкції препарату Неоваскулген з позитивним результатом. Відзначалася позитивна динаміка показників мікроциркуляції, регрес трофічних змін V пальця стопи, відсутність болю спокою, дистанція безболевой ходьби становить 50 м (лімітуючим фактором ходьби є біль за грудиною, прояв стенокардії). Виводи1. Використання генноінженерних стимуляторів ангіогенезу в комплексній терапії розширює можливості успішного лікування хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок у неоперабельних хворих, що проявляється зниженням больового синдрому, регресом трофічних явищ, зменшення кількості ампутацій і збереженням конечності.2. Ефективність комплексної терапії із застосуванням препарату «Неоваскулген» доведена як клінічно, так і інструментально.3. Безпека та ефективність препарату Неоваскулген дозволяє рекомендувати його для застосування пацієнтам з нереконструктабельним ураженням артерій нижніх кінцівок і важкою супутньою патологією. Література1. Савельєв В. С., Кошкін В. М., Каралкін А. В. Патогенез і консервативне лікування важких стадій облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок. М .: 2010; 22.2. Російський консенсус Діагностика та лікування пацієнтів з критичною ішемією нижніх конечностей.3. Dormandy J., Heeck L., Vig S. Intermittent claudica: a condition with underrated risk. Semin. Vasc. Surg. 1999; 11: 3: 97-110.4. Савельєв В. С., Кошкін В. М. Критична ішемія нижніх кінцівок. М .: Медицина. 1997; 40.5. Національні рекомендації щодо ведення пацієнтів із захворюваннями артерій нижніх кінцівок. Ангіологія і судинна хірургія. 2013; 19: 2: Додаток. 67.6. Швальб П. Г., Гавриленко А. В., Калінін Р. Є. Ефективність та безпечність препарату «Неоваскулген» у комплексній терапії пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок. КТТІ. 2011; 6 (3): 98.7. Червяков Ю. В., Старовірів І. Н., Нерсесян Є. Г. Терапевтичний ангіогенез в лікуванні хворих з хронічними облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок. Найближчі та віддалені результати. Ангіологія і судинна хірургія. 2012; 18 (3): 19.8. Гавриленко А. В., Воронов Д. А., Бочков Н. П. Комплексне лікування пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок з використанням генних індукторів ангіогенез: найближчі і віддалені результати. КТТІ. 2011; VI (3): 84-88.