Псевдомембранозний коліт - причини, діагностика, лікування та профілактика

Зміст Що таке псевдомембранозний коліт? Причини Симптоми Діагностика Псевдомембранозний коліт у дітей Лікування Дієта Етіотропне лікування Корекція дисбактеріозу при псевдомембранозний коліт Патогенетична терапія Симптоматична терапія Хірургічне лікування Рецидиви Ускладнення Прогноз при псевдомембранозний коліт Профілактика Що таке псевдомембранозний коліт? Псевдомембранозний коліт (псевдомембранозний ентероколіт) - серйозне ускладнення антибіотикотерапії, що характеризується розвитком специфічного дисбактеріозу, що приводить до запального ураження кишечника (переважно його дистальних відділів) з утворенням фібринозних нальотів (псевдомембран). При тяжкому перебігу захворювання (найчастіше зустрічається в ослаблених хворих) спостерігається виражений інтоксикаційний синдром, зневоднення з порушенням обміну електролітів, розвиваються грубі поразки кишкової стінки, аж до прориву. Причини Найбільш часто псевдомембранозний коліт виникає при використанні таких антибіотиків, як Линкомицин і Кліндаміцин. Рідше зустрічаються випадки захворювання після прийому Ампіциліну, пеніциліну, тетрацикліну, еритроміцину, левоміцетину, цефалоспоринів. За деякими даними псевдомембранозний коліт можуть викликати практично всі антибіотики, а також деякі цитостатики і проносні засоби. Безпосередньою причиною захворювання стає специфічний дисбактеріоз з переважанням одного мікроорганізму - Clostridium difficile. Це умовно-патогенна бактерія, яка виявляється у 0-3% здорового населення різних вікових груп, особливо часто у дітей і новонароджених (до 50% інфікованості - в наймолодших вікових групах). Крім того, Clostridium difficile широко поширена в природі: виявляється в грунті, і мешкає в кишечниках багатьох тварин - як диких, так і домашніх. Як правило, специфічний клострідіального дисбактеріоз розвивається при тривалому вживанні антибіотиків всередину, проте описані випадки виникнення псевдомембранозного коліту після ін'єкційного використання антибіотиків. Clostridium difficile виділяє токсини, які згубно впливають на епітелій кишкової стінки. Такі антибіотики як Линкомицин, Кліндаміцин і, в меншій мірі, Пеніциліни - здатні посилювати дію токсинів бактерій в десятки, і навіть сотні разів. Факторами до розвитку псевдомембранозного коліту є: 1. Вік старше 65 лет.2. Наявність таких важких супутніх патологій, як онкологічні захворювання та ниркова недостатність, госпіталізація у відділення інтенсивної терапії, великі хірургічні втручання. Симптоми У легких випадках псевдомембранозний коліт проявляється розвитком діареї на фоні прийому антибіотиків. При цьому, після скасування антибактеріальної терапії, симптоми захворювання повністю зникають. Важкі і середньотяжкі форми можуть розвинутися як на тлі вживання антибіотиків, так і після їх скасування (протягом 10 днів після припинення антибіотикотерапії). Першим симптомом псевдомембранозного коліту в таких випадках буває виражена водяниста діарея. У важких випадках калові маси нагадують рисовий відвар. Великі втрати рідини призводять до дегідратації і порушення водно-електролітного обміну, що клінічно проявляється тахікардією, парестезіями (відчуттям повзання мурашок по шкірі), зниженим тонусом м'язів і судомами. В особливо важких випадках в калових масах з перших днів помітна домішка крові, аж до кривавого проносу. Потім, на фоні діареї і симптомів зневоднення, розвиваються ознаки інтоксикації: слабкість; головний біль; втрата апетиту; піднімається температура тіла (як правило, до 38o C); з'являються переймоподібні болі по ходу товстого кишечника. Типова локалізація больового синдрому при псевдомембранозний коліт - проекція сигмовидної кишки (внизу живота зліва). Зустрічаються блискавичні форми з летальним результатом. Причиною смерті в більшості випадків буває токсичну розширення товстої кишки з наступною перфорацією. Деякі злоякісні форми нагадують холеру - загибель пацієнта відбувається внаслідок швидкого зневоднення організму, що приводить до гіперкаліємії та зупинці серця. Діагностика Попередній діагноз ставлять на підставі анамнезу: поява діареї, що протікає з симптомами вираженої інтоксикації, на тлі антибіотикотерапії або протягом 10 днів після її скасування - завжди підозріло відносно псевдомембранозного коліту. Стандартний загальний аналіз крові виявляє високий лейкоцитоз. Копрологическое дослідження показує картину важкого запалення: домішки крові в калі, велика кількість слизу і лейкоцитів, позитивна реакція на розчинний білок. При бактеріологічних аналізах калу, як правило, виявляються бактерії Clostridium difficile та їх токсини, однак негативний результат ще не спростовує діагноз. Важливим додатковим методом дослідження є ендоскопія. Оскільки запальний процес локалізується переважно в нижніх відділах товстого кишечника, можна обмежитися ректороманоскопією. У типових випадках виявляється характерна картина: запалена слизова оболонка місцями покрита блідо-жовтим фібринозним нальотом (псевдомембрани). Псевдомембранозний коліт у дітей Для новонароджених і дітей першого року життя характерна висока ступінь поширеності бессимптомного бактерионосительства Clostridium difficile (до 50%). При цьому розвиток псевдомембранозного коліту у дітей цієї вікової групи відбувається вкрай рідко, навіть на тлі тривалої антибіотикотерапії. Своєрідна несприйнятливість дітей першого року життя пояснюється віковими особливостями будови слизової оболонки товстого кишечника, а також наявністю в крові антитіл, отриманих від матері. Категорію ризику становлять: 1. Пацієнти з вираженою лейкопенією (недоліком лейкоцитів) при лейкозах.2. Немовлята, які страждають на хворобу Гіршпрунга.3. Діти з хронічними неспецифічними запальними захворюваннями кишечника (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона). Як правило, псевдомембранозний коліт у дітей розвивається при тривалому перебуванні в стаціонарі на тлі антибіотикотерапії, проте описані випадки виникнення захворювання у дітей, виписаних зі стаціонару через два тижні після відміни антибіотиків. Їх використання в амбулаторних умовах також може призвести до розвитку псевдомембранозного коліту у дітей. Захворювання починається гостро, і протікає у формі нетяжелого коліту. Виняток становлять ослаблені діти з важкими супутніми захворюваннями. Характерною особливістю клінічної картини псевдомембранозного коліту у дітей є відсутність виражених симптомів інтоксикації, так що провідне місце займає діарейнимсиндром (частий рідкий стілець), нерідко приводить до загрозливої ??для життя дегідратації (зневоднення). У деяких випадках велика частина калових мас представлена ??густою масою відокремилися фібринозних накладень. При тяжкому перебігу можливі ускладнення у вигляді профузних кишкових кровотеч, перфорації кишечника з розвитком перитоніту і сепсису. Лікування Дієта При сильній діареї перші один-три дні захворювання - голодні. При цьому необхідно вживати велику кількість чистих рідин (відвар шипшини, розведений несолодкий чай, вода). На другий-третій день при стиханні діареї рекомендують дещо розширити стіл, вживаючи кефір (триденної давності) і несолодкі киселі. Потім вводять протертий сир і переходять на стіл 4а, рекомендований для хворих на гострі ентероколіти. В період одужання дієту поступово розширюють, і переходять на загальний стіл з виключенням алкоголю, спецій, солінь, копченостей і консервів, жирного м'яса, здоби. Слід пам'ятати, що повне відновлення слизової оболонки кишечнику настає через деякий час після того, як всі симптоми захворювання зникають. Тому, у разі псевдомембранозного коліту, необхідно дотримуватися обмежень у дієті навіть після зникнення всіх симптомів захворювання. Якщо хвороба протікає вкрай важко, доводиться вдаватися до парентерального харчування. Етіотропне лікування При виникненні вираженої діареї, підозрілої на псевдомембранозний коліт, необхідно негайне припинення антибіотикотерапії. Показання до етіотропного лікування псевдомембранозного коліту - тобто терапії, спрямованої на знищення мікроба - збудника хвороби, пов'язані з тяжкістю захворювання. Відповідно до сучасних рекомендацій, безсимптомне носійство Clostridium difficile лікуванню не підлягає. Тому в легких випадках, коли симптоми захворювання зникають після відміни антибіотиків, етіотропну терапію не призначають. При важких і середньо формах, коли виникає діарея, що триває після відміни антибіотикотерапії, а також при рецидивах псевдомембранозного коліту, призначають етіотропне лікування. Clostridium difficile чутлива до ванкоміцину і метронідазолу. Причому стандартно, як правило, призначають метронідазол. Ванкоміцин є етіотропним препаратом першої лінії, який використовують при наявності протипоказань до метронідазолу (важкі ураження печінки, серйозна патологія нервової системи, низький вміст лейкоцитів у крові, індивідуальна непереносимість препарату). Перевагою метронідазолу є можливість внутрішньовенного введення, що необхідно у важких випадках. Крім того, ванкоміцин не рекомендують призначати як препарат першого ряду, щоб не викликати стійкість до нього грамположительной мікрофлори. Сьогодні ванкоміцин - один з небагатьох препаратів, успішно використовуються проти резистентних до багатьох антибіотиків штамів стафілококів. Корекція дисбактеріозу при псевдомембранозний коліт Лікування дисбактеріозу при псевдомембранозний коліт ставиться до етіотропної терапії. Таку терапію призначають при всіх формах перебігу захворювання для нормалізації функції кишечника, і запобігання рецидивам. Показані тривалі курси (20-25 днів) бактеріальними препаратами, такими як колибактерин, біфідумбактерин і біфікол. При цьому дозування повинна бути в два рази вище, ніж у випадку лікування звичайного дисбактеріозу (до 10 доз двічі на день). Терапію дисбактеріозу призначають відразу ж після закінчення курсів антибактеріальної терапії, а якщо протимікробні препарати не призначалися - то відразу після нормалізації стільця. Патогенетична терапія Патогенетичним лікуванням називається терапія основних синдромів захворювання. При псевдомембранозний коліт необхідно проводити лікування дегідратаційного синдрому (зневоднення організму), корекцію порушень білкового та електролітного обміну і дезінтоксикаційну терапію (лікування загального отруєння організму). При важкому зневодненні призначають парентеральне (внутрішньовенне) введення розчинів Рінгера, Гартмана, лактосоль. Введення розчинів здійснюють під контролем діурезу (зниження об'єму сечі свідчить про ступінь зневоднення). У деяких випадках доводиться вводити до 8 літрів регідратаціонних розчинів на добу. При тяжкому перебігу псевдомембранозного коліту відбуваються значні втрати білка, які заповнюють внутрішньовенним введенням розчину альбуміну або людської плазми. Якщо виражена діарея призвела до порушення електролітного обміну, то після відновлення нормального діурезу під контролем іонограми вводяться розчини хлориду калію. Для зниження інтоксикаційного синдрому показано призначення всередину холестираміну. Цей препарат зв'язує токсини бактерій, і виводить їх з організму. Однак слід пам'ятати, що холестирамін різко знижує ефект пероральної антибактеріальної терапії, тому його призначають або у важких випадках - коли метронідазол вводиться внутрішньовенно, або при відносно легкому перебігу псевдомембранозного коліту - коли антибактеріальна терапія не проводиться. Симптоматична терапія При псевдомембранозний коліт строго протипоказано використання симптоматичних антидиарейні препаратів, що пригнічують перистальтику кишечника (Имодиум і т. П.), Оскільки вони можуть посилити інтоксикацію і спровокувати розвиток такого серйозного ускладнення, як токсичний розширення кишечника. Хірургічне лікування Хірургічне лікування псевдомембранозного коліту проводять при розвитку таких ускладнень, як токсичну розширення кишечника і прорив кишки. Іншим показанням до хірургічного втручання є вкрай важкий перебіг захворювання. Так, якщо протягом двох діб інтенсивна терапія не дає виражених позитивних результатів, звертаються до хірургічних методів. У випадках, коли стан хворого катастрофічно погіршується, незважаючи на всі вжиті заходи, вичікувальна тактика неприпустима, оскільки летальний результат при такому перебігу захворювання може наступити дуже швидко. Таким чином, при блискавичній формі псевдомембранозного коліту до хірургічного лікування звертаються в 45-65% випадків (за різними даними). Найчастіше вдаються до колонектомія з формуванням ілеостоми (видалення товстого кишечника з виведенням кінцевого відрізка тонкої кишки на передню черевну стінку). Як правило, після проведення операції загальний стан пацієнтів покращується, і з'являється шанс на одужання. Тим часом, летальність після операцій при псевдомембранозний коліт залишається високою (від 25 до 75% за різними джерелами). Така висока смертність пояснюється важким вихідним станом багатьох пацієнтів (літні люди з важкими соматичними захворюваннями) і, в окремих випадках, запізнілим проведенням оперативного втручання. Після стабілізації стану здійснюють другий етап операції, формуючи анастомоз (з'єднання) між тонким кишечником і куксою прямої кишки. При тяжкому перебігу захворювання пластика показана не раніше, ніж через 3-6 місяців після першого етапу операції. Рецидиви Рецидиви захворювання розвиваються приблизно в 5-30% випадків псевдомембранозного коліту. Це пов'язано з тим, що при виникненні несприятливих умов для життєдіяльності бактерії утворюють неактивні форми - суперечки, які можуть володіти сильною стійкістю до проведеної антибактеріальної терапії. Також не можна виключати можливості повторного зараження. Рецидиви псевдомембранозного коліту частіше виникають у жінок - як правило, навесні, після антибіотикотерапії. Лікування рецидивів аналогічно лікуванню первинного захворювання. У дев'яти випадках з десяти настає повне одужання, у решти пацієнтів хвороба переходить в хронічно-рецидивирующую форму, що вимагає повторних курсів. Ускладнення Найбільш важкими ускладненнями псевдомембранозного коліту є токсичну розширення кишечника і перфорація (прорив) стінки кишки. Токсична розширення кишечника (токсичний мегаколон) розвивається при важкому ураженні кишечника на тлі загальної інтоксикації і грубих порушень електролітного балансу. В ураженому сегменті кишечника скупчуються гази, так що здуття кишки можна помітити візуально, через передню стінку живота. Клінічні симптоми токсичного розширення кишечника при псевдомембранозний коліт: 1. Підвищення температури тіла (до 39 градусів і вище) .2. Різке погіршення загального стану хворого (якщо до розвитку ускладнення воно було відносно задовільним) .3. Зменшення частоти стільця. Токсична розширення кишечника загрожує проривом стінки кишки. Крім того, воно може призвести до розвитку сепсису і перитоніту навіть при схоронності цілісності кишечника. Тому, у разі псевдомембранозного коліту, лікування токсичного розширення кишечника - як правило, хірургічне (видалення ураженої частини кишечника). Прорив стінки кишечника супроводжується посиленням больового синдрому і розвитком симптомів перитоніту (припинення відходження калу і газів, різке погіршення загального стану пацієнта). Слід зазначити, що при важкому перебігу хвороби діагностика ускладнень утруднена, оскільки їх симптоми можуть залишитися непоміченими на тлі загального, вкрай незадовільного стану хворого. При прориві кишечника показано екстрене хірургічне втручання. Прогноз при псевдомембранозний коліт Псевдомембранозний коліт є важким ускладненням антибактеріальної терапії. У легких випадках прогноз сприятливий - при своєчасній скасування антибіотиків та проведенні курсу лікування дисбактеріозу настає повне зцілення. Середньотяжкі форми іноді мають схильність до рецидиву. У важких випадках загибель пацієнта може настати навіть при правильно призначене лікування. Причиною смерті в перші години хвороби можуть бути грубі порушення обміну, викликані швидко розвивається дегідратацією (при блискавичних формах перебігу псевдомембранозного коліту). онкологічні захворювання; Цефалоспорини.