Сучасні методи діагностики та лікування синдрому гіпотиреозу :: Тяжкий пацієнт

Ф. М. Абдулхабірова, М. Б. Бабаріна Ендокринологічний науковий центр, Москва Гипотиреоз - одне з найчастіших патологій ендокринної системи. Поширеність гіпотиреозу в загальній популяції досягає 3,7%. Гіпотиреоз є першим ендокринним захворюванням, при якому стала використовуватися замісна терапія. Оптимальний рівень ТТГ на тлі замісної терапії повинен знаходитися в діапазоні 0,4 до 2,5 м Од / л. Для лікування гіпотиреозу будь-якої етіології використовуються препарати левотироксину. Ключові слова: гіпотиреоз, замісна терапія, левотироксин, Еутірокс. Відомості про авторів: Абдулхабірова Фатіма Магомедовна к. М. Н., Провідний науковий співробітник відділення терапії з групою ожиріння, ФГБУ ЕНЦБабаріна Марія Борисівна - к. М. Н. старший науковий співробітник відділення терапії ендокринопатій, ФГБУ ЕНЦCurrent Methods of Diagnostics and Treatment of Hypothyroidism Syndrome FM Abdulkhabirova, MB Babarina Endocrinology Science Center, Moscow Hypothyroidism is one of the most frequent pathologies of endocrine system. Prevalence of hypothyroidism reaches 3,7% in general population. Hypothyroidism is the first endocrine disorder in which replacement therapy was used. Optimal TSH level in case of replacement therapy is in the range 0,4-2,5 m U / l. For the treatment of hypothyroidism of any etiology different levothyroxine preparations should be used. Keywords: hypothyroidism, replacement therapy, levothyroxine, Euthyrox. === Гипотиреоз - одна з найчастіших патологій ендокринної системи, викликана дефіцитом тиреоїдних гормонів або зниженням їх біологічного ефекту на тканинному рівні. Поширеність гіпотиреозу в загальній популяції досягає 3,7%, залежить від віку, статі, рівня споживання йоду. Частота манифестного гіпотиреозу в популяції становить 0,2-2,0%, субклінічного - до 10% у жінок і до 3% - у чоловіків. Найбільшою частоти гіпотиреоз досягає серед жінок старшої вікової групи, де показник поширеності збільшується до 12%. === Гипотиреоз - одна з найчастіших патологій ендокринної системи, викликана дефіцитом тиреоїдних гормонів або зниженням їх біологічного еф фекта на тканинному рівні. Поширеність гіпотиреозу в загальній популяції досягає 3,7%, залежить від віку, статі, рівня споживання йоду. Частота манифестного гіпотиреозу в популяції становить 0,2-2,0%, субклінічного - до 10% у жінок і до 3% - у чоловіків. Найбільшою частоти гіпотиреоз досягає серед жінок старшої вікової групи, де показник поширеності збільшується до 12%. Етіопатогенез В основі гіпотиреозу може лежати безліч причин. Розрізняють первинний, вторинний, третинний і периферичний гіпотиреоз. При первинній формі захворювання процес, що призводить до розвитку гіпотиреозу, локалізується безпосередньо в щитовидній залозі (вроджений дефект розвитку щитовидної залози, зменшення обсягу її функціонуючої тканини після операції / запалення, руйнування радіоактивним йодом або пухлиною і т. Д.). На частку первинного гіпотиреозу припадає переважна більшість випадків даного синдрому (95% всіх випадків гіпотиреозу). Якщо ж зниження функції щитовидної залози (ЩЗ) відбувається через брак або відсутності стимулюючого впливу тиреотропного гормону (ТТГ) або рилізинг гормону (ТТГ-РГ), то мова йде про вторинному і третинному гіпотиреозі гипофизарного або гипоталамического генезу, відповідно (в даний час ці форми нерідко об'єднують в одну - вторинний або центральний гіпотиреоз). Значно рідше зустрічається периферичний або тканинній гіпотиреоз. Патогенетична класифікація гіпотиреозу представлена ??наступним чином: Первічний1. Гіпотиреоз, обумовлений порушенням ембріонального розвитку ЩЗ (вроджений гіпотиреоз): аплазія ЩЗ; гіпоплазія ЩЗ; 2. Гіпотиреоз, обумовлений зменшенням кількості функціонуючої тканини щитовидної залози: післяопераційний гіпотиреоз; пострадіаційних гіпотиреоз; гіпотиреоз, обумовлений аутоімунним ураженням ЩЗ (аутоімунний тиреоїдит); гіпотиреоз, обумовлений вірусним ураженням ЩЗ; гіпотиреоз на тлі новоутворень щитовидної залози; 3. Гіпотиреоз, обумовлений порушенням синтезу тиреоїдних гормоновендеміческій зоб з гіпотиреозом (у регіонах важкого йодного дефіциту); спорадичний зоб з гіпотиреозом (дефекти біосинтезу гормонів щитовидної залози на різних біосинтетичних рівнях); медикаментозний гіпотиреоз (тіамазол, метімазол, пропілтіоураціл, фармакологічні дози (більше 1000 мкг) йоду, перхлорат, тіоціанат, літій та ін); зоб і гіпотиреоз / розвинулися в результаті вживання їжі, що містить зобогенні речовини. Центральний гіпотиреоз (гіпоталамо-гіпофізарний, вторинний, третинний) 1. Руйнування чи недолік клітин, що продукують ТТГ і / або ТРГ: травматичне або променеве ушкодження (хірургічні операції, протонотерапія); ішемічні і геморагічні ушкодження, аневризма внутрішньої сонної артерії; інфекційні та інфільтративні процеси (абсцес, туберкульоз, гістіоцитоз); • хронічний лімфоцитарний гіпофізит; вроджені порушення (гіпоплазія гіпофіза) пухлини гіпоталамо гіпофізарної області.2. Порушення синтезу ТТГ і / або ТРГ • мутації, що зачіпають синтез рецептора ТРГ,? - Субодиниці ТТГ, ген Pit - 1; медикаментозні і токсичні впливи. Первинний гіпотиреоз підрозділяють на: субклінічний (ТТГ підвищений, тироксин (Т4), трийодтиронін (Т3) норма); маніфестний (ТТГ підвищений, знижені Т4, Т3, є клінічні прояви гіпотиреозу): - компенсований медикаментозно (ТТГ - у межах норми); - декомпенсований; -важкий гіпотиреоз (ускладнений випотом в плевральну порожнину, перикард, серцевою недостатністю, кретинізмом, вторинної аденомою гіпофіза , гіпотіреодной комою). За характером перебігу гіпотиреоз, як правило, буває перманентним. Транзиторний гіпотиреоз може розвинутися при безболевом і післяпологовому тиреоїдиті, на тлі лікування цитокінами (альфа-інтерферон, інтерлейкін-2), при хронічному аутоімунному тиреоїдиті у дітей і підлітків. Фактори ризику і скринінг Фактори ризику гіпотиреозу визначені його етіопатогенез. Так найбільш частою причиною розвитку первинного гіпотиреозу є хронічний аутоімунний тиреоїдит (ХАЇТ). Також серед усіх випадків первинного гіпотиреозу не менше третини припадає на ятрогенний, який розвинувся після хірургічних операцій на ЩЗ або після терапії радіоактивним йодом (131I). Причиною вторинного гіпотиреозу, як правило, є макроаденоми гіпофіза, операції та опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області. Неонатальний скринінг на вроджений гіпотиреоз проводиться в багатьох країнах світу і є обов'язковим в Російській Федерації. У дорослих доцільність скрініга на гіпотиреоз (визначення рівня ТТГ) без будь-яких клінічних показань та факторів ризику є діскутабельной. Групою населення, щодо якої найчастіше обговорюється необхідність скринінгу гіпотиреозу, є жінки у віці старше 35-50 років. Проблема скринінгу порушень функції ЩЗ актуальна для вагітних жінок, жінок, які планують вагітність, і в даний час входить в алгоритм обстеження пацієнток з безпліддям. Навіть мінімальне підвищення ТТГ може асоціюватися з ризиком порушення перебігу вагітності та аномаліями розвитку плода. Тим не менш, на сьогоднішній день, коли скринінг на гіпотиреоз у дорослих ще не набув поширення, визначення рівня ТТГ є найбільш часто проводяться гормональним дослідженням. Останнім часом з'явилися нові масштабні наукові роботи, принципово змінюють погляди на існуючі референсні значення ТТГ. Національною академією клінічної біохімії США в 2003 р опубліковані дані про те, що рівень ТТГ, що перевищує 2,5 м Од / л у дорослих, може бути предиктором розвитку гіпотиреозу. З'явилося поняття про з «високонормальним» рівні ТТГ. Однак ці положення поки ще багато в чому спірні, введення їх в клінічну практику може призвести гіпердіагностики гіпотиреозу і невиправданою терапевтичної тактики практично у всіх випадках «високонормального ТТГ», за винятком групи вагітних жінок. Діагностика Клінічна картина гіпотиреозу різна в залежності від тривалості і вираженості дефіциту гормонів ЩЗ. Також на прояв симптомів впливає наявність у хворого супутніх захворювань і вік. Тривалий дефіцит специфічної дії тиреоїдних гормонів на органи-мішені призводить до зниження швидкості окисно-відновних реакцій, зниженню активності анаболічних і катаболічних процесів, накопичення продуктів обміну і, як наслідок, функціональних і органічних порушень серцево-судинної, центральної і периферичної нервової, травної та інших систем. Для гіпотиреозу характерний слизовий (мікседематозний) набряк, найбільш виражений в сполучної тканини. Розвиток мікседеми обумовлено накопиченням у позасудинним просторі гликозаминогликанов (продуктів розпаду білка), що володіють високою гидрофильностью. У той же самий час, гіпотиреоз є одним з небагатьох захворювань, в діагностиці якого клінічна симптоматика не має визначального значення і є вторинною Помилки при діагностиці гіпотиреозу, як правило, пов'язані з поліморфізмом проявів синдрому, його численні «клінічні маски» нерідко служать основою для помилкового діагнозу, а іноді й неадекватного лікування. Синдром гіпотиреозу може протікати, імітуючи захворювання практично всіх систем організму. Гіпотиреоз може тривалий час протікати під масками безпліддя і аменореї, анемії, депресії, нефриту і полисерозита, ішемічної хвороби серця. Клінічні прояви гіпотиреозу - це набряк обличчя і кінцівок, періорбітальний набряк, сухість і жовтушність шкірних покривів з гіперкератозом в області колінних і ліктьових суглобів, ламкість і випадання волосся на голові. Хворі скаржаться на сонливість, слабкість, зниження пам'яті, запори, болі в м'язах, мерзлякуватість, утруднення носового дихання, зниження слуху, захриплість голосу. Всі перераховані симптоми і скарги неспецифічні і можуть бути присутніми при захворюваннях іншої етіології. Нерідко хворі гіпотиреозом тривало лікуються у кардіологів, невропатологів, гематологів та лікарів інших спеціальностей. У таблиці підсумовані основні симптоми та клінічні прояви гіпотиреозу. Імовірність наявності гіпотиреозу найбільш висока: у жінок старше 40 років; у пацієнтів з підвищеним рівнем холестерину крові при нормальному ІМТ; при вказівці в анамнезі на проведення променевої терапії області голови та / або шиї; при прийомі таких препаратів, як літій і аміодарон (кордарон); при наявності будь-яких аутоімунних захворювань (ревматоїдний артит, ВКВ, перніціозна анемія, вітіліго і т. д.) і ряду захворювань ендокринної системи (цукровий діабет, первинна надниркова недостатність, гіперпролактинемія), при обтяженої спадковості щодо захворювання щитовидної залози. Лабораторно-інструментальні дослідження Всі лабораторно-діагностичні методи, використовувані для діагностики гіпотиреозу, можна розділити на основні та додаткові. Методи основного обстеження пацієнта при підозрі на гіпотиреоз включають в себе: визначення базального рівня ТТГ, вільного Т4 (св Т4). При цьому виявлення ізольованого підвищення ТТГ свідчить про субклінічній гіпотиреозі, а одночасне підвищення рівня ТТГ і зниження рівня Т4 - про явне або маніфестному гіпотиреозі. Для вторинного гіпотиреозу будуть характерні зниження рівня ТТГ і св Т4. До додаткових методів, уточнюючим діагноз, відносяться: УЗД щитовидної залози, ізотопна сцинтиграфія, тонкоголкової пункційна біопсія, визначення антитіл до тканини щитовидної залози. Основні методи, як правило, дозволяють діагностувати наявність гіпотиреозу як такого, а додаткові - встановити його причину і провести диференційну діагностику. Терапія Гіпотиреоз є першим ендокринним захворюванням, при якому стала використовуватися замісна терапія. До середини ХХ століття лікування гіпотиреозу на увазі призначення пацієнтам екстрактів щитовидної залози тварин. Левотироксин є одним з найбільш часто використовуваних в клінічній практиці лікарських препаратів. Вперше тироксин був отриманий в 1915 р Kendall, а відкриття в 1970 р Braverman і Sterling периферичного перетворення тироксину в трийодтиронін послужило основою до використання в подальшому монотерапії синтетичним левотироксином. Метою лікування гіпотиреозу є стійке підтримання в організмі рівня тіроідних гормонів, який задовольняє фізіологічні потреби. Для лікування гіпотиреозу будь-якої етіології використовуються препарати левотироксину, які дозволяють підтримувати еутіероз на фоні прийому препарату 1 раз на добу. Еутірокс приймають вранці натщесерце, як мінімум за 30 хв до їди, запивають невеликою кількістю води. При прийомі натщесерце всмоктується близько 80% тироксину, тоді як при його прийомі після їжі всмоктування зменшується. Максимальна концентрація тироксину в крові спостерігається через 3-4 години після прийому. Одним з препаратів левотироксину є Еутірокс (фармацевтична компанія «Такеда»). Активна речовина Еутироксу - левотироксин, Nа-синтетичний лівообертаюча тироксину. Фармакологічна дія Еутироксу Еутірокс - препарат гормонів щитовидної залози, синтетичний лівообертаюча тироксину. Після часткового перетворення на трийодтиронін (у печінці та нирках) і переходу в клітини організму впливає на ріст і розвиток тканин, на обмін речовин. При застосуванні в низьких дозах левотироксин надає анаболічну дію на білковий і жировий обмін. При застосуванні в середніх дозах стимулює ріст і розвиток організму, підвищує потребу тканин у кисні, стимулює метаболізм білків, жирів і вуглеводів, підвищує функціональну активність серцево-судинної системи і ЦНС. При застосуванні у високих дозах пригнічує вироблення тіротропін-рилізинг гормону гіпоталамуса і тіротропного гормону гіпофіза. Показання до призначення левотироксину: гіпотиреоз, еутироїдного зоб, як замісна терапія та для профілактики рецидиву зоба після резекції щитовидної залози, рак щитовидної залози (після оперативного лікування), дифузний токсичний зоб після досягнення еутироїдного стану тиреостатиками (у якості комбінованої терапії або монотерапії), як діагностичний засіб при проведенні тесту тіроідной супрессии. При первинному гіпотиреозі рекомендується призначення такої дози левотироксину, яка буде підтримувати рівень ТТГ в нормі. Середня доза Еутироксу для лікування манифестного гіпотиреозу у дорослого становить, як правило, 1,6-1,8 мкг на 1 кг маси тіла. У пацієнтів після тиреоїдектомії доза левотироксину може досягати 2,0 мкг / кг маси, при цьому супрессивная терапія розраховується виходячи з 2,3 мкг на 1 кг маси. Потреба в левотироксині у дітей значно вище, варіює від 3 до 5 мкг / кг на добу, а при вродженому гіпотиреозі рекомендована стартова доза становить 10-15 мкг / кг / добу. Початкова доза препарату і час досягнення повної замісної дози визначається індивідуально, залежно від генезу гіпотиреозу, віку, маси тіла пацієнта та наявності супутньої патології серця. Так, при верифікації гіпотиреозу в результаті хронічного аутоімунного тиреоїдиту у пацієнтів молодого і середнього віку, без захворювань серцево-судинної системи можливе призначення повної замісної дози препарату без попереднього титрування. Також замісна терапія в повному обсязі призначається у хворих на першу добу після тиреоїдектомії або субтотальної резекції щитовидної залози, при діагностуванні гіпотиреозу під час вагітності та вродженому гіпотиреозі. Мета терапії гіпотиреозу - клінічна ремісія та лабораторна компенсація гіпотиреозу. За сучасними уявленнями оптимальний рівень ТТГ на тлі замісної терапії повинен знаходитися в діапазоні 0,4 до 2,5 м Од / л, що відповідає нормальному рівню ТТГ у більшості здорових дорослих. В даний час препарат Еутірокс представлений в 9 дозуваннях, що дозволяє максимально точно підібрати індивідуальну дозу левотироксину. Еутірокс представлений у дев'яти дозуваннях (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 мкг), що полегшує проведення замісної терапії гіпотиреозу, гарантуючи точність дозування і забезпечуючи кращу компенсацію захворювання. Відсутність необхідності дроблення таблеток підвищує комплаентность пацієнтів. Різна дозування таблеток дозволяє лікарям і пацієнтам здійснювати найбільш точний підбір дозування Еутироксу, тим самим краще досягати компенсації в лікуванні захворювань щитовидної залози і при необхідності проводити корекцію в лікуванні. Лікування гіпотиреозу левотироксином (Еутірокс) підвищує якість життя пацієнтів, зменшує нейропсихічні прояви, а також сприяє зниженню ризику кардіоваскулярних захворювань і збільшенню здатності міокарда. . Таблетку розчиняють у воді до тонкої суспензії безпосередньо перед прийомом препарату. Література1. 2003; J. Clin. 2001;