Рак стравоходу

Лікування Спосіб лікування раку стравоходу вибирається залежно від стадії захворювання, розміру та локалізації пухлини, а також побажань пацієнта (багато хто воліє більш радикальні методи терапії). Загальні принципи терапії раку стравоходу У пацієнтів зі стадією 0, I, або IIа, спостерігаються хороші результати при хірургічної резекції. Хіміо-та радіотерапія не дають значних поліпшень. При стадіях IIb і III, показники виживаності при використанні тільки хірургічного лікування значно погіршуються. Виживання підвищується при застосуванні передопераційної радіаційної та хіміотерапії для зниження обсягу пухлини. У пацієнтів, яким не можна проводити хірургічне лікування, комбінація радіо- і хіміотерапії дає невелике поліпшення. Застосування радіотерапії та хіміотерапії окремо не дають відчутного ефекту. Пацієнтам c IV стадією патологічного процесу проводять тільки паліативну терапію. Методи лікування раку стравоходу Хірургічне лікування операбельність хворих не більше 30-35%. Зазвичай виробляється субтотальная езофагоектомія і формування штучного стравоходу. Показання до хірургічного лікування Вік менше 70 років. Відсутність даних за метастазування. Таких хворих зазвичай менше 1/3 від усіх діагностованих випадків раку стравоходу. Операційна летальність 10%. Протипоказання до проведення хірургічного лікування-Метастази в лімфатичні вузли - N2 (чреваті, шийні або надключичні) або паренхіматозні органи (печінка, легені). Пенетрація в прилеглі органи (поворотний гортанний нерв, трахеобронхиальное дерево, аорта, перикард). Важкі супутні захворювання (наприклад, серцево-судинні захворювання), які можуть створити загрозу життю в ході операції. Перед операцію ретельно оцінюють функцію дихальної та серцево-судинної систем. ОФВ1 менше 1,2 л і фракція викиду лівого шлуночка менше 40% є відносними протипоказаннями до операції. Езофагоектомія Резекція стравоходу (езофагоектомія) - основний метод лікування раку стравоходу. В даний час застосовується тільки в якості радикального методу лікування і не застосовується як паліативного методу, оскільки для лікування дисфагії існує безліч інших методів. Езофагоектомія може проводитися закритим способом за допомогою доступу через отвір стравоходу при черевному або грудному розрізі (трансхіатальная езофагоектомія- Тхе)) або через черевної або правий грудної доступ (трансторакальная езофаготомією - ТТЕ)). Основна перевага Тхе - це відсутність розрізів грудної клітини, які зазвичай подовжують відновний період і погіршують стан пацієнтів з ослабленою функцією органів дихання. Після видалення стравоходу, безперервність шлунково-кишкового тракту забезпечується за допомогою тканин шлунка. Деякі автори вважають, що цінність Тхе як онкологічної операції досить низька, оскільки частина операції проводиться у відсутності прямого спостереження і при цьому віддаляється менше лімфатичних вузлів, ніж при ТТЕ. Тим не менше, багато ретроспективних і два проспективних дослідження показали відсутність відмінностей в виживання пацієнтів в залежності від типу проводиться операції. На виживаність сильно впливає стадія і час проведення операції. Методика проведення трансторакальной езофаготомією (ТТЕ). Положення пацієнта: лежачи на спині на операційному столі. Вводяться артеріальний катетер, центральний венозний катетер, катетер Фолі і двопросвічуюча ендотрахеальний трубка. Передопераційної вводяться антибіотики. Робиться верхній серединний розріз. Після обстеження черевної порожнини на предмет метастазів (якщо виявляються метастази, операцію далі не продовжують), шлунок мобілізується. Права шлункова і права шлунково-сальнікове артерія зберігаються, в той час як короткі шлункові артерії і ліва шлункова артерія. Потім Гастроезофагальний з'єднання мобілізується, стравоходу отвір збільшується. Проводиться пілороміотомія, ставиться єюностома для забезпечення харчування хворого в післяопераційному періоді. Після зашивання абдомінального доступу, пацієнт переміщається в положення лежачи на лівому боці, і проводиться заднебоковой розріз в 5-му міжребер'ї. Виділяється непарна вена для забезпечення повної мобілізації стравоходу. Шлунок проводиться в порожнину грудної клітки і січуть протягом 5 см нижче гастроезофагального з'єднання. Створюється анастомоз між стравоходом і шлунком. Потім розріз грудної клітки зашивається. Методика проведення трансхіатальной езафаготоміі (Тхе). Передопераційна підготовка аналогічна такій при ТТЕ, за винятком того, що замість двухпросветной встановлюється однопросветному ендотрахеальний трубка. В якості операційного поля готується шия. Абдомінальна частина операції, така ж як і при ТТЕ. Потім на лівій стороні шиї робиться розріз завдовжки 6 см. Внутрішня яремна вена і каротидна артерія відводяться латерально, стравохід відділяється ззаду від трахеї. Для попередження пошкодження лівого поворотного горлового нерва, при ретракції трахеї не застосовуються механічні ретрактори. Потім, після резекції проксимального відділу шлунка та грудної частини стравоходу, решта шлунка проводиться через заднє середостіння до рівня збереженого стравоходу. Формується анастомоз з виведенням дренажної трубки на поверхню шиї. Розрізи закриваються. Переваги малоінвазивних методик. Застосування лапароскопічних і торакоскопічних методик, революціонізіровал лікування доброякісних захворювань стравоходу, таких як ахалазія, і гастроезофагального рефлюксна хвороба. У порівнянні з відкритою хірургією, час перебування в стаціонарі менше, і час післяопераційного відновлення вище. У найближчому майбутньому ці методики будуть відігравати велику роль в лікуванні раку стравохід, що дозволить знизити кількість ускладнень з боку дихальної та серцево-судинної систем. Постопераційні ведення пацієнтів Середня тривалість постоперационного знаходження в госпіталі 9-14 днів. Ніч після операції пацієнти зазвичай проводять в палаті інтенсивної терапії. Пацієнти повинні бути екстубіровать відразу ж після операції, але штучна вентиляція легенів проводиться негайно, якщо виникають будь-які відхилення з боку дихальної системи. Ускладнення з боку дихальної (наприклад, ателектази, плевральнийвипіт, пневмонія) і серцево-судинної (порушення ритму серця) систем зазвичай розвиваються в перші дні післяопераційного періоду. Пацієнти переводяться з палати інтенсивної терапії в хірургічне відділення в тому випадку, якщо основні показники діяльності дихальної та серцево-судинної систем у нормі. Харчування допомогою еюностомія починається в першій день після операції. Детальніше: Лікувальне харчування хворих після операцій на стравоході. На 6-ий день після операції проводиться дослідження з метою перевірки спроможності швів. Якщо порушень немає, пацієнт виходить пероральное харчування. Якщо спостерігається неспроможність швів, то дренажні трубки залишаються на місці, і харчування здійснюється за допомогою еюностомія до тих пір, поки шви не закриються повністю. Постопераційні ускладнення Ускладнення виникають у приблизно 40% пацієнтів. Ускладнення з боку дихальної системи (15-20%) включають в себе ателектаз, плевральнийвипіт і пневмонію. Ускладнення з боку серцево-судинної системи (15-20%) включають в себе серцеві аритмії та інфаркт міокарда. Септичні ускладнення (10%) включають раневую інфекцію, недостатність анастомозів, і пневмонію. При формуванні стриктури анастомозу може знадобитися дилатація (в 20% випадків). Показники смертності залежать від функціонального стану пацієнта, а також досвідченості оперує хірурга та хірургічної бригади. Показником хорошого рівня проведення операцій езофаготомією при раку стравоходу є інтраопераційна смертність менше 5%. За рідкісними винятками, такий рівень досягається тільки у великих хірургічних центрах. В результаті недостатності швів може розвинутися підтікання в грудну порожнину, що може призвести до розвитку сепсису і смерті. Подальше амбулаторне ведення пацієнтів Пацієнти оглядаються хірургом через 2 і через 4 тижні після операції і згодом кожні 6 місяців онкологом. Більшість пацієнтів повертаються до свого зазвичай рівню активності протягом 2 місяців. Пацієнти проходять скринінгове обстеження з допомогою ендоскопії та комп'ютерної томографії шиї, грудної клітини та черевної порожнини з інтервалом у 6 місяців протягом 3 років, і потім щорічно. Паліативне хірургічне лікування Паліативне лікування спрямоване на зниження ступеня обструкції стравоходу для забезпечення можливості орального прийому їжі. Прояви обструкції стравоходу можуть бути досить значними, супроводжуватися підвищеним слиновиділенням і поворотній аспірацією. Застосовується мануальна дилатационная терапія (бужирование), установка зонда, радіаційна терапія, лазерна фотокоагуляція і фотодинамічна терапія. У деяких випадках потрібна установка еюностомія. Полегшення після дилатації стравоходу триває зазвичай не більше декількох днів. Для збереження прохідності стравоходу більш ефективні гнучкі сітчасті металеві стенти. Деякі моделі з пластиковим покриттям застосовуються для закриття Трахеопіщеводний фістул, а на деяких модифікаціях конструкцією передбачений клапан для попередження рефлюкса у випадку, якщо стент встановлюється близько НСС. Ендоскопічна лазерна терапія може застосовуватися для паліативного лікування дисфагії. При цьому пропалюється канал в тканині пухлини з метою відновлення прохідності. Може повторюватися в разі потреби. При проведенні фотодинамічної терапії застосовується фотофріна II, Porfimer Sodium або Ефір дігематопорфіріна (DHE), які абсорбуються тканинами і діють як фотосенсибілізатор. Коли лазерний промінь прямує на пухлину, ця речовина вивільняє кисневі радикали, що руйнують пухлинні клітини. Пацієнти, яким проводиться фотодинамічна терапія, повинні уникати прямих сонячних променів протягом 6 тижнів після лікування, оскільки шкіра сенсибілізірована до сонячних променів. При розповсюдженому раку рентгенотерапія не ефективна, при локалізованому - здатна зменшити дисфагію. Однак даний метод лікування характеризується великим числом побічних ефектів і застосовується рідко. Нехірургічні методи лікування Нехірургічні методи лікування зазвичай застосовуються у пацієнтів з карциномою стравоходу, у яких є протипоказання до хірургічного лікування. Мета терапії - це зменшення проявів дисфагии і відновлення можливості харчуватися. Не можна назвати якийсь один найкращий метод паліативної терапії, відповідний в будь-якій ситуації. У більшості пацієнтів необхідно застосовувати кілька паліативних методів для підтримки прохідності просвіту стравоходу (див. Паліативне лікування). Найбільш відповідний метод паліативної терапії повинен підбиратися для кожного пацієнта індивідуально, залежно від характеристик пухлини, переваг пацієнта, та індивідуальних особливостей, що виявляються лікарем. Хіміотерапія Хіміотерапія як самостійний метод терапії застосовується обмежено. Тільки у незначної кількості пацієнтів досягається невелике і короткочасне поліпшення. Яких-небудь виражених переваг щодо препаратів для хіміотерапії не виявлено. Найбільш часто пріменяютсяцісплатін (Бластолем, Платідіам, Платінол, Цитоплатин),фторурацил(Флурокс,5-Фторурацил-Эбеве,Фторурацил-ЛЭНС),митомицин(Веро-Митомицин, мітоміцин С, Мітоміцин-С кіова), доксорубіцин (Адрибластин швидкорозчинний, Доксолем, Доксорубіфер, Доксорубіцин Тева, Келикс, Растоцін), блеоміцин (Бленамакс, блеоміцетіном гідрохлорид, Блеоцін), метотрексат (Веро-Метотрексат, Метотрексат- Ебеве). Радіаційна та інші види терапії Радіаційна терапія ефективна в усуненні дисфагии приблизно у 50% пацієнтів. У пацієнтів на пізніх стадіях захворювання хороші результати дає застосування комбінації хіміотерапії та радіаційної терапії. Лазерна терапія допомагає досягти поліпшення дисфагії у 70% пацієнтів. Для підтримки просвіту необхідно повторювати курси лікування. Інтубація за допомогою гнучкого металевого стента, який вводиться ендоскопічно, під флюрографіческіх контролем. Це метод дозволяє підтримувати просвіт стравоходу у відкритому стані і особливо корисний при наявності Трахеопіщеводний фістул. Фотодинамічна терапія - дуже перспективний нехірургічний метод терапії. Призначаються фотосенсібілізірующіе препарати, які вибірково адсорбуються злокачественно зміненими тканинами. Потім область піддається прямому світлового впливу, відбувається розпад фотосенсибілізатора на вільні радикали, безпосередньо пошкоджують тканину пухлини. Побічні ефекти фотодинамічної терапії - це формування стриктур стравоходу у 34% пацієнтів.