Хронічне обструктивне захворювання легень

Фазазаболеванія ОбостреніеХОБЛ -ухудшеніесамочувствія втеченіене менеедвух днів поспіль, вознікающееостро. Дляобостренія характерно посилення кашлю, збільшення кількості ісоставаотделяемой мокротиння, посилення задишки. Під времяобостренія модифікується терапія і додаються інші ліки. Проміжки між фазами загострення ХОЗЛ відповідно іменуються як фази ремісії. Ніжепріведеникрітеріі некоторихрабочіхгрупп: КрітерііAnthonisen et al., 1987 рік Критерії BTS (Британське Торакальне Спільнота), 1997 рік Крітеріірабочейгруппи, 2000 рік Великі критерії Усіленіеодишкі Увеліченіеколічества мокротиння Посилення «гнойності» мокротиння Малі критерії Інфекціяверхніхдихательних шляхів Лихоманка Свістящеедиханіе Усіленіекашля УчащеніеЧССілі ЧДДна 20% иболее Увеліченіеколічества мокротиння Посилення « гнойності »мокротиння Усіленіеодишкі Свістящеедиханіе Заложенностьвгрудной клітці Задержкажідкості Респіраторні ознаки Усіленіеодишкі Увеліченіеколічества і« гнойності »мокротиння Усіленіекашля Частоеповерхностное дихання Системні ознаки повишеніетемператури тіла УчащеніеЧСС Нарушеніесознанія Обостреніедіагностіруетсяна основі сукупності критеріїв. Anthonisen et al. виділяють також 3 типи загострення ХОЗЛ: загострення I типу -сочетаніевсех трьох большіхкрітеріев; загострення II типу -налічіедвух з трьох большіхкрітеріев; загострення III типу -сочетаніеодного великого критерію соднімілінесколькімімалимі критеріями. Лікування Комплекслечебних меропріятійпріхроніческойобструктівной хвороби легень (ХОЗЛ) повинен передбачати: 1. отказпаціентаоткуренія; 2. прекращениеилиминимизациювоздействиядругихэтиологическихфакторов;3. раціональнуюфармакотерапію (базиснуютерапиюпристабильномсостояниибольногоилечениеобостренийзаболевания);4. оксігенотерапіюнапоздніхстадіяхзаболеванія; 5. методихірургіческоголеченіяпопоказаніям. У фармакотерапії ХОЗЛ внастоящеевремяіспользуют дваподхода: проведеніебазісноголеченіяпрістабільном состояніібольного; лікування загострень захворювання. БАЗІСНОЕЛЕЧЕНІЕПРІСТАБІЛЬНОМ СОСТОЯНІІБОЛЬНОГО Цельбазиснойфармакотерапии—замедлениетемповпрогрессированиязаболевания,осуществлениеконтроляклиническихсимптомов,предупреждениеразвитиеосложненийиобострений, улучшениепереносимостифизическойнагрузкиикачестважизнибольного. Основниміпрінціпаміеепроведеніяявляются: 1. постепенноенаращиваниеинтенсивностилечениявзависимостиотстепенитяжеститеченияистадиизаболевания;2. регулярностьіпостоянствобазіснойтерапіі; 3. необходимостьрегулярногомониторингаклинико-функциональныхпризнаковзаболеваниявследствиевариабельностииндивидуальногоответаналечение. У базисному леченііХОБЛ основна роль отводітсяінгаляціоннойфармакотерапіі сиспользованием преімущественнотрех группсовременнихпрепаратов -холінолітіков (антихолінергічних бронходилататорів), (? 2-агоністів пролонгованої дії та інгаляційних глюкокортикостероїдів (ГКС). Лікування необхідно починати з монотерапії холінолітики або? 2-агоністом пролонгованої дії. До останнього часу більшість авторів вважало , що перевага слід віддавати холінолітиками. Однак наш досвід свідчить, що досягнення бронхолитического ефекту багато в чому залежить від індивідуальної чутливості хворого на дію конкретного препарату. Механізмдействіяхолінолітіков - зменшення рефлекторної бронхіальної обструкції на рівні мускаринових рецепторів блукаючого нерва. На сьогоднішній день вважається, що парасимпатичний тонус бронхів є основним оборотним компонентом бронхіальної обструкції при ХОЗЛ. Інгаляційні холінолітики, завдяки низькій всмоктуваності зі слизової оболонки бронхів, що не обумовлюють системних побічних дій. При їх тривалому застосуванні знижується підвищений тонус бронхів завдяки релаксації гладкої мускулатури, блокується рефлекторний бронхоспазм, зменшується гіперсекреція слизу бронхіальними залозами і келихоподібних клітинами. Наслідком зазначених ефектів є зменшення кашлю і задишки, а також кількості відокремлюваної мокроти. Донедавнеговремениприменялсятолькоодинантихолинергическийпрепарат—ипратропиум бромід, що випускається у вигляді аерозольного дозуючого інгалятора (1 разова доза - 20 мкг) або сухопорошкового інгалятора (1 разова доза - 40 мкг). Препарат призначають по 40 мкг 4 рази на добу. У деяких випадках дозу можна збільшити - по 60 мкг 3-4 рази на добу. Препарат може призначатися при супутніх захворюваннях серцево-судинної системи, тому що не викликає тахікардії та інших порушень серцевого ритму. При його застосуванні знижується слизеобразование і нормалізуються реологічні властивості бронхіального секрету. Тривалість застосування ипратропиум броміду при I стадії ХОЗЛ - не менше 3-4 тижнів, при II-III стадії - кілька місяців, іноді - постійно. Доза підбирається індивідуально, а дія оцінюється через 3-4 тижні від початку застосування за результатами показників спірографії в динаміці. Внастоящеевремявесьмаперспективнымявляетсяприменениеновогохолинолитика тривалої дії - тіотропіум броміду. Діюча речовина цього препарату є специфічним антихолинергическим агентом тривалої дії, який має спорідненість до М1 і М3-мускаринових рецепторів, викликаючи їх конкурентну інгібіцію. Воно значно повільніше, ніж іпратропіум бромід, дисоціює з цих рецепторів, обумовлюючи пролонгований ефект. Наслідком зазначеного дії є тривале (до 24 год) розслаблення гладкої мускулатури бронхів. Препарат випускається у формі сухопорошкового інгалятора - капсулах, що містять 18 мкг діючої речовини, в комплекті з ДОСТАВКОВОГО пристроєм Хенді Хейлер. Призначається по 1 інгаляційної дозі, яка вводиться за допомогою пристрою Хенді Хейлер 1 раз на добу. Інгаляцію слід робити в один і той же час, зручний для пацієнта. Препарат не має здатність накопичуватися, може застосовуватися пацієнтами похилого віку. Максимальний клінічний ефект спостерігається через 2-3 тижнів. від початку застосування препарату. Второйгруппойпрепаратовявляются?2-агонистыпролонгированногодействия, коториепредставленисалметеролом і формотеролом. Завдяки наявності таких важливих додаткових властивостей, як антиоксидантний і цитопротекторний ефекти, ці препарати відносяться до засобів вибору при призначенні бронхолітичну терапії. Найбільш доцільним є застосування цього препарату з другої стадії ХОЗЛ у вигляді монотерапії або у поєднанні з холінолітики. Тривале планове застосування сальметеролу дозволяє ефективно контролювати симптоми захворювання, зменшити частоту загострень, істотно поліпшити якість життя пацієнтів. Крім того, препарат володіє цілим рядом інших властивостей, що позитивно впливають на перебіг захворювання. Наслідком його дії є зменшення ступеня нейтрофильного запалення, зменшення набряку слизової оболонки бронхів, зниження проникності капілярів, зменшення вивільнення медіаторів запалення, поліпшення мукоциліарногокліренсу. Завдяки нормалізації мукоциліарногокліренсу салметерол забезпечує захист епітеліальних клітин дихальних шляхів від Pseudomonas aeruginosa та продуктів його агресії, а також від Haemophilus influenzae. Салметерол призначають, найчастіше за все по 2 разові дози (50 мкг) 1-2 рази на добу. Він добре поєднується з метилксантинами, а також інгаляційними ГКС. Относітельнонедавнона ринкепоявілся новийпрепарат длялеченіяХОБЛ - рофлуміласт (даксас), який, згідно з рекомендаціями GINA, рекомендовано приймати у поєднанні з пролонгованими холинолитиками на III стадії ХОЗЛ.Ріс. 1. Алгоритм базисної терапії хронічного обструктивного захворювання легень При недостаточномклініческомеффектебронхолітіков першого ряду у вигляді монотерапії можна призначати препарати інших фармакологічних груп, використовуючи принцип ступеневої терапії (рис. 1). На першому ступені застосовується один бронхолітичний препарат. При цьому слід враховувати, що у хворих на ХОЗЛ літнього віку значно зменшується кількість (? 2-адренорецепторів в бронхах і, отже, зменшується ефективність? 2-агоністів. Чутливість ж бронхів до холінолітиками у цієї категорії хворих зберігається. На другому ступені широко застосовується поєднання холінолітики з? 2-агоністом короткої або пролонгованої дії та / або метилксантинами (теофіліном). ШирокоеприменениевлеченииХОБЛприобреликомбинированныепрепараты,вкоторыхиспользуетсясочетаниер:-агонистов короткої дії з холінолітиками і. Така комбінація має більшу ефективність і менший ризик виникнення побічних ефектів у порівнянні зі збільшенням дози одного з бронхолітиків. До цих препаратів належать іпратропіум бромід / фенотерол (поєднання в одній разовій інгаляційної дозі 20 мкг ипратропиум броміду і 50 мкг фенотеролу) і іпратропіум бромід / сальбутамол (поєднання в одній разовій інгаляційної дозі 20 мкг ипратропиум броміду і 120 мкг сальбутамолу). Вони випускаються у формі аерозольних дозуючих інгаляторів. При ХОЗЛ препарати призначаються по 1-2 інгаляційні дози 3-4 рази на добу протягом декількох місяців . Максимальний бронхолітичний ефект досягається через 30-60 хв після інгаляції, тому вони можуть застосовуватися також для купірування гострих симптомів. Вслучаепревалированияубольногоночнойсимптоматикии/илималойэффективностихолинолитиков і pi-агоністів в лікувальні схеми слід ввести метилксантини - препарати теофіліну. Незважаючи на більш слабкий бронхолітичний ефект, вони мають деякі переваги: ??покращують мукоциліарний кліренс - роботу миготливого епітелію; покращують скоротливу здатність дихальних м'язів і зменшують їх втому; стимулюють дихальний центр і роботу надниркових ; мають сечогінний ефект і слабку протизапальну дію; потенціюють дію сальбутамолу і ипратропиум броміду. Однакоэтипрепаратыимеютузкийтерапевтическийдиапазон імногочісленние побічні ефекти. Поетомупрііх застосуванні необходіммоніторінг сироватковоїконцентрації. Теофілін призначають всередину, внутрішньовенно і ректально у вигляді свічок. Найчастіше застосовують теофілін пролонгованої дії по 300 мг всередину 2 рази на добу. ВпоследниегодычёткоопределенастратегическаярольГКСвлечениибольныхХОБЛ. Етоедінственнаягруппапрепаратов, котораядоказаласвоюэффективностьвдостиженииоднойизосновныхцелей—уменьшениискоростипрогрессированиязаболевания.Преимуществоимеютингаляционныеформыпрепаратов—ингаляционныеГКС.СистемныеГКСназначаютсялишьвнекоторый випадках загострення захворювання і не рекомендуються для базисної терапії. НазначатьінгаляціонниеГКСнеобходімо, преждевсего, есліпоказательОФВ1 <50% від належних величин і не збільшується після курсового лікування холинолитиками і? 2-агоністами пролонгованої дії, а також при наявності частих загострень захворювання (більше 1 важкого загострення на рік , що вимагає госпіталізації з призначенням системних кортикостероїдів). при хозл застосовують середні терапевтичні дози інгаляційних гкс, які складають 800-1000 мкг / добу в перерахунку на беклометазон. активність флутиказону в 2 рази вище активності беклометазона, тому його призначають найчастіше в дозі 500 мкг / сут. еффектівностьінгаляціонних гкс істотно підвищується при їх поєднанні з пролонгіровакнимі? 2-агоністами - салметерол і формотеролом. це пов'язано з взаємним посиленням (синергізмом) їх дії. інгаляційні гкс підвищують експресію рз-блокатори, а пролонговані? 2-агоністи активують рецептори до гкс. у базисної терапії хозл найбільш доцільним є використання комбінованого препарату - салметерол / флутиказон. дозуючий аерозольний інгалятор буває трьох видів залежно від величини разової дози кортикостероїдного компонента і має 120 доз - салметерол / флутиказон 25/50, салметерол / флутиказон 25/125, салметерол / флутиказон 25/250. перша цифра вказує у разовій інгаляційної дозі складову салметерола в мкг, а друга - складову флутиказону в мкг. на ринку україни присутня також сухопорошковая інгаляційна форма (dpi) цих ліків - дискус: салметерол / флутиказон 50/100, салметерол / флутиказон 50/250, салметерол / флутиказон 50/500. призначається препарат 2 рази на добу. доза розраховується за флутиказону залежно від стадії і тяжкості перебігу захворювання і становить найчастіше 500 мкг / добу. для досягнення максимального терапевтичного ефекту інгаляційні гкс у вигляді аерозольних дозуючих інгаляторів бажано використовувати разом з спейсерів - спеціальним пристосуванням, поліпшує доставку препарату в нижні дихальні шляхи. особливо актуальне застосування спейсера хворими похилого віку, які не можуть синхронізувати фазу вдиху з моментом викиду інгаляційної дози препарату з балончика. в даний час стали широко застосовуватися сухопорошковие форми інгаляційних гкс, що мають спеціальні доставочние пристрої, що використовують для введення препарату в дихальні шляхи силу вдиху пацієнта. одним з найбільш ефективних і простих у використанні є доставочне пристрій типу дискус.