Стандарти діагностики та тактики в хірургії

                                          МІНІСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНІЯІМЕДІЦІНСКОЙ ПРОМИСЛОВОСТІ РОССІІКРАСНОЯРСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЧНА АКАДЕМІЯКРАЕВАЯКЛІНІЧЕСКАЯ ЛІКАРНЯ № 1СТАНДАРТИДІАГНОСТІКІ ІТАКТІКІВ ХІРУРГІІПодобщей редакцією А. Швецького Красноярск2000Предісловіе до першого видання Складнощі медичної діагностики тактики добре пояснюються висловлюванням І. Дагмара, що "картина болезнівсегда є чимось більшим, нежелісумма симптомів". І, тим не менш, поліпшення діагностики та лікування немислимо без прийняття определеннихстандартов, якщо не гарантують, топрібліжающіх успіх в большінствеклініческіх випадків. Це видання являетсяпопиткой запропонувати такі стандарти. Багаторічний клінічний і педагогіческійопит авторів дозволив їм це сделатьна експертної основі. Передмова до другого видання За рік минув після первогоізданія "стандартів діагностики ітактікі" вони з успіхом були іспользованикак в практичній роботі лікарів Красноярської крайової клініческойбольніци, так і в навчальному процессекафедри хірургічних хвороб № 2Медіцінской Академії. Багато спеціалістиактівно включилися в процес їх створення, і справжнє видання кілька переработаноі доповнено новими розділами. Крометого, нам стало зрозуміло, що відмова отсозданія стандартів для некоторихколлег пов'язаний з пессімістіческімвзглядом на дійсність: "всерівно" москвичі "придумають Тосв і наша робота виявиться марною". Але час не чекає, і ми представляеммедіцінской громадськості новоеізданіе "стандартів". Як і при першому виданні заранееблагодарім колег за зауваження іпропозиції. СОДЕРЖАНІЕМЕТОДІКАСОСТАВЛЕНІЯ І ВИКОРИСТАННЯ СТАНДАРТІВ ДІАГНОСТИКИ І ТАКТІКІ51. ЗАГАЛЬНІ ВОПРОСИ91.1. СТАНДАРТОБСЛЕДОВАНІЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ ДІАГНОЗ "РАНИ М'ЯКИХ ТКАНИН" 91.2. СТАНДАРТ АНТИБІОТИКОПРОФІЛАКТИКИ ГОСПІТАЛЬНОЙІНФЕКЦІІ І АНТІБІОТІКОТЕРАПІІ131.3. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРІПОДОЗРЕНІІ НА ШЛУНКОВО-КІШЕЧНОЕКРОВОТЕЧЕНІЕ 161.4. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ больнихс гнійно-септичних захворювань, потребують інтенсивної ТЕРАПІІ221.5. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ТАКТІКАІММУНОКОРРЕКЦІІ У ХВОРИХ СХІРУРГІЧЕСКОЙ ПАТОЛОГІЄЮ 272. ГНІЙНА ХІРУРГІЯ302.1. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ больнихс ДІАГНОЗОМ "інфільтрату", "АБСЦЕС", "ФЛЕГМОНА" 302.2. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ больнихс ДІАГНОЗОМ "ФУРУНКУЛ" і "КАРБУНКУЛ" 322.3. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ больнихс ДІАГНОЗОМ "панариция" (П) 342.4СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ "гнійно-запальних ЗАБОЛЕВАНІЯМІКІСТІ" 362.5. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГАЗОВОЇ ІНФЕКЦІЄЮ (ГІ) і гнильних ФЛЕГМОНОЙ382.6. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ больнихс ІНФЕКЦІЄЮ лімфатичні СІСТЕМИ402.7. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ больнихс ГОСТРИЙ лактаційний МАСТІТОМ422.8. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ больнихс ДІАГНОЗОМ "ПЕРИТОНИТ" (вторинний) 442.9. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО З ПОДДІАФРАГМАЛЬНИМАБСЦЕССОМ (ПДА) 482.10. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ОСТЕОМІЕЛІТОМ492.11СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ОБОСТРЕНІЕМХРОНІЧЕСКОГО ОСТЕОМІЕЛІТА502.12. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ГЕМАТОГЕННИМОСТЕОМІЕЛІТОМ512.13. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ больнихс свищ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ АБО БРЮШНОЙПОЛОСТІ522.14. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З КИШКОВИМ СВІЩЕМ532.15. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ ОСТРОМГНОЙНОМ ПІЕЛОНЕФРІТЕ553. ТЕРМІЧНА ТРАВМА593.1. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРІОТМОРОЖЕНІІ І ЗАГАЛОМ ПЕРЕОХЛАЖДЕНІІ597.2. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРІТЕРМІЧЕСКІХ, ХІМІЧНИХ ОЖОГАХІ ЕЛЕКТРОТРАВМЕ.614. ЗАХВОРЮВАННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОЛОСТІ684.1. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ АППЕНДІЦІТОМ684.2. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТІТОМ714.3. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ЗАКРИТОЇ ТРАВМОЙЖІВОТА754.4. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГОСТРОЇ КІШЕЧНОЙНЕПРОХОДІМОСТЬЮ794.5. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З зовнішнім ГРИЖАМІБРЮШНОЙ СТЕНКІ854.6. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З УЩЕМЛЕННОЙГРИЖЕЙ874.7. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ жовчно-КАМЕННОЙБОЛЕЗНЬЮ894.8. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З МЕХАНІЧЕСКОЙЖЕЛТУХОЙ914.9. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З проривної ЯЗВОЙЖЕЛУДКА АБО ДПК944.10. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З БОЛЕЗНЯМІОПЕРІРОВАННОГО ЖЕЛУДКА975. КОЛОПРОКТОЛОГІЯ1005.1. ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ І ПОСЛЕОПЕРАЦІОННОЕВЕДЕНІЕ проктологічних БОЛЬНИХ1005.2. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ЕПІТЕЛІАЛЬНИМКОПЧІКОВИМ свищ (ХОДОМ) 1025.3. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГЕМОРРОЕМ1035.4. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ВИПАДАННЯМ ПРЯМОЙКІШКІ1045.5. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ОСТРОКОНЕЧНИМІПЕРІАНАЛЬНИМІ КАНДІЛОМАМІ1055.6. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГОСТРОЇ ІЛІХРОНІЧЕСКОЙ анальної ТРЕЩІНОЙ1065.7. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З двоствольної ІЛІОДНОСТВОЛЬНОЙ КОЛОСТОМОЙ1075.8. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ больнихс поліпи (анальний, прямий або S-подібної кишки) 1085.9. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАРАПРОКТІТОМІ свищі прямої кишки (хронічний парапроктит) 1095.10. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З прямокишково-ВЛАГАЛІЩНИМСВІЩЕМ1125.11. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З НЕСПЕЦІФІЧЕСКІМЯЗВЕННИМ коліт, загострення хронічних спастичний коліт, ерозивний ПРОКТОСІГМОІДІТОМ1136. Торакальної ХІРУРГІЯ1156.1. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРІРАНЕНІІ В ОБЛАСТІ ГРУДНОЙКЛЕТКІ1156.2. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРІЗАКРИТОЙ травма грудної КЛЕТКІ1196.3. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ СПОНТАННОМПНЕВМОТОРАКСЕ1216.4. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ НАРУШЕНІІПРОХОДІМОСТІ ДИХАЛЬНИХ ПУТЕЙ1226.5. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНІЯХПІЩЕВОДА1246.6. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ ІНОРОДНИХТЕЛАХ І ТРАВМАХ ПІЩЕВОДА1266.7. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ ПЛЕВРИТІ І ЕМПІЕМЕПЛЕВРИ1296.8. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З діагнозом "Медіастиніт" 1316.9. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ І ХРОНІЧЕСКІМОСТЕОМІЕЛІТОМ ГРУДИНИ І РЕБЕР1326.10. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ АБСЦЕССЕ ІГАНГРЕНЕ ЛЕГКОГО1336.11. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ БРОНХОЕКТАТІЧЕСКОЙБОЛЕЗНІ1346.12. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ РАКУ ЛЕГКОГО1357. ЕНДОКРІНОЛОГІЯ1377.1. СПЕЦІАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ, Передопераційна підготовка І ПОСЛЕОПЕРАЦІОННОЕВЕДЕНІЕ ХВОРИХ З ПАТОЛОГІЕЙЩІТОВІДНОЙ ЖЕЛЕЗИ1377.2. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО З ЗАБОЛЕВАНІЯМІЩІТОВІДНОЙ ЗАЛОЗИ БЕЗ ПОРУШЕННЯ ЇЇ ФУНКЦІЇ (еутіреоза) 140 (можетбить госпіталізований тільки дляопераціі) 1407.3. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО З ГІПЕРФУНКЦІЕЙЩІТОВІДНОЙ ЗАЛОЗИ (ТИРЕОТОКСИКОЗ) 1427.4. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ хворих з діагнозом "РАКЩІТОВІДНОЙ ЗАЛОЗИ" 1447.5. СТАНДАРТ ДІАГНОСТИКИ І ТАКТИКИ У ХВОРИХ З ПАТОЛОГІЕЙНАДПОЧЕЧНІКОВ147 © А. Швецкий МЕТОДИКА СКЛАДАННЯ І ІСПОЛЬЗОВАНІЯСТАНДАРТОВ ДІАГНОСТИКИ І ТАКТІКІОдін з моїх вчителів, обсуждаядіагностіческіе і тактичні помилки, перефразував слова Поля Валері (Компетентний людина це человекошібающійся за правилами) і любілповторять, що "хворий повинен уміратьтолько за правилами". Приводом же до складання "стандартів" явився розмову з колишнім колегою в Ізраїлі, де в 1993 р я був з доповіддю наконференціі. Я поцікавився, чому не присвоїли вищу, явно заслужіваемуюім категорію (у 1998 р він був включений в "оксфордський список"), і почув вответ: - Явилечіваю хворого, а вони кажуть - "непо правилами"; виліковую второгобольного, - знову "не за правилами" ... Присутній при розмові синмоего співрозмовника, хірург з двухлетнімстажем, але встиг прекрасно адаптіроватьсяк роботі "за правилами", запитав: -Папа, а в скільки разів смертність "уних" менше ніж в Красноярську? ... Адже "їх правила", звичайно, разом Собщ умовами життя, гарантують вомне раз нижчу дитячу смертність! Безумовно, конкретного хворого можновилечіть різними способами. Але ведьбольной може одужати і без лікування, і навіть всупереч лікуванню. Тому закордоном давно існують жорсткі "правила" - стандарти лікування. Етістандарти гарантують право больногона найкращий результат лікування. Стандартинеобходіми і для оцінки якості леченіяі ведення документації; а також длязащіти лікаря при виникненні конфліктів, при звинуваченні його в некомпетентності. Ідеальним стандартом міг би битьалгорітм дії. Однак, фактіческіалгорітм можливий лише для машини (комп'ютера) так як предусматріваетвключеніе абсолютно всехдеталей. І давно розроблені компьютерниедіагностіческіе програми включають (вимагають) до 400-500 "ознак" іпоетому використовуються тільки для оченьсложних ситуацій. Людина ж (мозок) можетіспользовать толькосімультаннийплан- згорнутий алгоритм, спонтанноскладивающійся при вивченні питання верб процесі практичної діяльності. При цьому, природно, втрачається множестводеталей, часом суттєвих. Якість стандарту залежить від того, які і в якій кількості деталіон включає за принципом "необходімоі достатньо". Він може бути составленісключітельно на експертній основі іглавная трудність його складання втом, що прийнято називати "екстерріторізаціеймишленія" - чіткому і последовательномізложеніі думок. Природно, що Стандарт не можетохватіть нескінченне многообразіеваріантов перебігу хвороби і тактіческіхрешеній, але він повинен включити большінствонаіболее типових і в силу етогогарантіровать мінімум помилок. Естественноі те, що стандарт пов'язує ініціатівуврача лише в тому сенсі, що требуетаргументацію при відхиленні від нього. Безсумнівно, що професіоналізм - етоколічество і якість сімультаннихпланов (або, якщо хочете, - алгорітмовдействія) в пам'яті лікаря. Вони форміруютсяна основі навчання в самому шірокомсмисле: вивчення літератури, решеніяучебних і практичних завдань, переосмисленіячужіх і власних помилок і т. Д. І т. П. Вивчення ж (і вивчання) готовихстандартов - та канва, на якій це відбувається швидше і якісніше. Форма подання стандарту очевіднодолжна бути "ТЕХНОЛОГІЧНОЇ", т. Е. Повинна мати нумеровані пункти іподпункти, що відображають строгуюпоследовательность, як це делаетсяв технічної документації. Загальний принцип составленіястандарта з короткими обоснованіяміпредставляется нам следующім.1. Опорні симптоми для діагнозу з учетомформи і стадії захворювання: а) в анамнезі, б) органолептически, в) при додаткових методах обстеження (лабораторних, променевих і спеціальнихметодах) .2. Тактика консервативного і оператівноголеченія із зазначенням термінів і условій.3. Вибір методу анестезіі.4. Інтраопераційна діагностика ітактіческіе варіанти.5. Особливості послеопераціонноговеденія больного.6. Необхідний обсяг обстеження окрім «1-в» .7. Інші зауваження. Передбачаючи можливі заперечення протівсоставленія стандартів, хочу прівестідополнітельние аргументи.1. Стандарти відображають особистий досвід автора, розраховані на конкретні умови іопределенний рівень знань пользователя.2. Думка не має іншої форми существованіякроме слова та посилання на сложностісоставленія стандарту можуть бути лішьсвідетельством відсутності чітких знанійв голові які труднощі їх "екстерріторізаціі". Тому, тільки склавши самостоятельнонесколько стандартів, лікар може битьуверен, що його голова здатна «виробляти» симультанний план, 3. Стандарт не може охопити бесконечноемногообразіе варіантів і вже в силуеті не «пов'язує" ініціативу. У той же час, він гарантує мінімумошібок; але будь-які відхилення від стандартатребуют від лікаря спеціальної аргументації. Як це не парадоксально звучить, ноошібаться слід по правілам.4. Тільки на основі стандарту можна резкоувелічіть ефективність і качестводіагностіческіх і лікувальних процедур! Кожен стандарт повинен прийматися іутверждаться спеціальної коміссіейвключающей представників: а) професійної асоціації (хірургів, терапевтів та ін.), Б) ФОМС і страхових компаній, в) регіонального управління охорони здоров'я. Після затвердження він становітсяобязательним для виконання під всехлечебних установах і є основоюдля оцінки якості, при судово-медіцінскойекспертізе та сертифікації профессіональногоуровня лікаря. Медична документація (медіцінскаякарта, історія хвороби) повинна отражатьсодержаніе стандарту і будь прогалини ній повинні оцінюватися як егонесоблюденіе. У документації должнибить вказані причини та обоснованіяотступленія від стандарту. Доведена фальсифікація стандартадолжна спричинити за собою снятіеаттестаціонной категорії абонавіть обмеження профессіональнойлеятельності діяльністю. Зміни можуть бути внесені в стандарттолько комісією його затвердила і поініціатіве будь-якого з учасників. Логіка складання та дії стандартадолжна бути заснована на тому, що указаннийв ньому мінімальний обсяг обследованіяведет до правильного діагнозу. Діагностичні і тактичні предпісаніядолжни відповідати праву пацієнта на СУЧАСНИЙ рівень допомоги (аппендектоміядолжна проводитися в ККБ і в будь ЦРЛ абсолютно однаково, плановаяхолецістектомія в ЦРЛ - тільки пріналічіі УЗД та рентген контролю, аструмектомія - при можливості пункціоннойбіопсіі і т. Д.). Зі сказаного ясно, чтостандарти створять жорсткі умови дляліцензірованія, при їх введенііограніченние кошти потребуютперераспределенія і в силу етогоуменьшатся існуючі дефіцити. У той же час, стандарт долженвключать досить широкий кругдіагностіческіх прийомів, у тому числі ітех, які конкретний лікар (і вконкретний момент) не може виполнітьіз через недоліки оснащеності лечебногоучрежденія. Останнє ж, як уже билоуказано, - проблема ліцензування. Існувала кілька років система МЕСов (медичних економіческіхстандартов) фактично, і це вскорепрізналі її автори, ніякого отношеніяк стандартам діагностики та лікування неимела, а була лише системою тарифів. Тут не місце для її критики, хотянельзя не згадати, що вона биласерьезним гальмом для совершенствованіядіагностікі та лікування. В основу МЕСов був покладений среднійкойко / день, який ми свідомо внастоящее публікацію не включили, а в як аргументу наводимо ніжеследующіевидержкі про терміни госпіталізації. Років 20 тому в хірургіческойперіодіке був опублікований досвід саратовскіхклінік зі зняттям швів після аппендектомііна 5 добу у 5 тис. Хворих ... Весьмаіллюстратівна одна з публікацій (1993, Англія), де проаналізовані результатилеченія гострого апендициту у 200 хворих. Скатаральной формою було 29 осіб, сфлегмонозной - 129, з гангренозною - 6 іперфоратівний ОА був у 36 хворих. Незалежно від виду анестезії, всім проводили інфільтрацію рани Бупівакаіномі вводили Деклофенакв свічках. Із200 хворих 147 осіб виписали до 24 годин. Парацетамол2-3 дня іспользоваліу 70% Протипоказання до досуточнойвипіске були у 53 хворих: соціальні -у 7, вагітність - у 2, нудота - у 7, перитоніт - у 36. Поданим спостереження сімейних лікарів: боліотмечалісь у 2, "ранові проблеми" у 8 хворих. Повторнаягоспіталізаціявсего у 2 хворих! Скорочення термінів стаціонарного леченіяпрі одночасному підвищенні його качествавозможно тільки при здоровому економіческомподходе: більшість участніковлечебно-діагностичного процессадолжни бути особисто в цьому зацікавлені. Стандарти само, як ми вже підкреслювали, повинні визначати мінімальний уровеньдіагностіческіх і лікувальних процедур. Нам не вдалося уникнути некоторихповтореній, так як кожен з стандартовімеет самостійне значення. З другойсторони - багато загальні питання потребоваліссилкі.1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ © А. Швецкий СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРІДІАГНОЗЕ "РАНИ МЯГКІХТКАНЕЙ" (Питання про стаціонарномлеченіі вирішується індивідуально з учетомфакторов ризику, наявності ССЗВ, локалізаціірани і повинен бути обгрунтований прігоспіталізаціі) 1. рановий процес лежить в основі всехвідов пошкоджень і безлічі захворювань, реалізується через воспалітельнуюреакцію, і протікає як на місцевому, таки на організмовому рівні. 1.1. Місцево-спазм, потім тромбозмікрососудов, що приводить до набряку інакопленію недоокислених продуктів; потім - інфільтрація іактіваціяпротеолізас "розплавленням" пошкоджених тканин (перша фаза); заповнення грануляціямівознікшегодефекта і егоепітелізація (втораяфаза) і, нарешті, -реорганізація рубця (третя фаза), коли коллагеновиеволокна концентрично стягують краярани, зменшуючи поверхню рани на15-20%. Природно, фази розділяються "попреімущественності". 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 2.2. 2.3. 2.4. 2.4. 2.5. 2.6. 3.1.3. 3.1.5. 3.2. 3.2.2. 3.3. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.3.1. 4.2.3.2. 4.4. 4.5. 4.6. 4.8. 4.9. 4.10. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 6.4. 6.5. 6.6. 6.6.1. 6.7. 6.8. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.4.1. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 4.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.2. Місцеве лікування. 4.2.2. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 6.1.1. 6.1.2. 6.2. 6.3. 6.3.1. 6.3.2. 6.3.3. 1.2. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.5. 1.2.7. 1.2.8. 1.2.9. 3.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.4.