Портальна гіпертензія і варикозні вени стравоходу і шлунку

Смертність пацієнтів при кожному епізоді кровотечі з варикозних вен становить 30%. Це ускладнення виникає у хворих важкими хронічними захворюваннями печінки і у пацієнтів, що вже мали епізоди кровотеч. Повторні кровотечі розвиваються у 40% хворих протягом 6 тижнів після першого епізоду. На ефективність лікування кровотеч з варикозних вен стравоходу і шлунку впливають загальний стан хворого і функціональний стан печінки. Оперативне втручання при триваючому кровотечі з кардіального відділу шлунка та нижньої частини стравоходу має виконуватися в мінімальні терміни у хворих груп А і В за ЧайлдПью шкалою Child-Pugh. У хворих групи С за шкалою Child-Pugh проведення оперативних втручань пов'язане з високим ризиком розвитку ускладнень та смертності. При неефективності терапіібета-адреноблокаторамів як вимушеної заходи вдаються до хірургічного втручання (лигированию варикозних розширених вен гумовими кільцями або проводять шунтуючі операції). Портосистемного шунтування або езофагальний ушивання вен проводиться за наявності в анамнезі рецидивуючих кровотеч. Як правило, це хворі з предпеченочной портальною гіпертензією, яка характеризується раннім розвитком асциту, що не піддається терапії діуретиками, супроводжується болем в області печінки, значною спленомегалією. Зупинку виниклого кровотечі з варикозних вен стравоходу проводять на тлі заповнення крововтрати (плазмозамінниками, еритромаси, донорською кров'ю, плазмою) в поєднанні з введенням викасола, кальцію хлориду. Ендоскопічна склеротерапія Склеротерапія розширених вен може бути більш ефективна, ніж назначениебета-адреноблокаторов(пропранолол(Анаприлин,Обзидан)) для запобігання кровотеч, але має більше побічних ефектів. Ендоскопічна склеротерапія застосовується на висоті кровотечі, безпосередньо після зупинки кровотечі, при виявлення факторів ризику кровотечі (розширення вен II-III ступеня, величина портального тиску більше 300 мм вод. Ст., Поява червоних маркерів на слизовій стравоходу). Слерозірующее речовина може бути введено двома способами: інтра- і перівазально. При першому способі склерозуючий препарат вводиться через ендоскоп (за допомогою катетера - голки в обсязі 2-8 мл) в варикозно-розширену вену стравоходу з метою розвитку в ній тромбозу. У разі нестабільного гемостазу в стравоході розміщується зонд Блекмора. При перівазальном способі склерозант вводиться в підслизовий шар навколо вени. Ефект в цьому випадку досягається за рахунок розвитку набряку підслизового шару з подальшим перівазальном фіброзом. Перший спосіб краще при великих, другий - при невеликих розмірах варикозних вузлів. Найбільш часто застосовуються такі склерозуючі речовини: 5% розчин етаноламіну олеата (Етамолін), 1-3% растворполідоканола (етоксісклерола), 3% растворнатрія тетрадецілсульфата (Фибро-Вейн, тромбовар) для паравазального введення. Перевагами цього методу є: можливість селективної облітерації вен стравоходу і кардіального відділу шлунка в тих місцях, де їх ризик розриву максимальний; відсутність негативного впливу процедури на функцію печінки і мала інвазивність методу. Метод дозволяє домогтися зупинки кровотечі у 70% хворих. Ускладнення склерозуючою терапії: некроз стінки стравоходу при попаданні склерозанта в м'язовий шар стравоходу, виразки слизової оболонки різного ступеня вираженості. Ендоскопічна склеротерапія як самостійний метод лікування показаний хворим з високим ризиком операції, консервативна терапія у яких виявилася неефективною, а також пацієнтам, неодноразово оперованих з приводу кровотеч з варикозних вен стравоходу. Ендоскопічна перев'язка варикозних вен стравоходу Альтернатива ендоскопічекой склеротерапії - ендоскопічна перев'язка варикозно-розширених вен стравоходу за допомогою невеликих еластичних кілець. Ця процедура дозволяє зупинити кровотечу. Технічно цей метод більш складний, ніж склерозування. Лігування варикозних вен стравоходу. Тактика лікування при гострій кровотечі з варикозних вен Застосовується вазопресин - в / в 0,4-0,9 ОД / хв протягом 12-24 год, до зупинки кровотечі (ефективність - 50-60%). Потім переривають терапію або зменшують дозу (0,1 ОД / хв кожні 6-12 год). Добавляютнітрогліцерін (Нітрогліцерин табл., Нітрокор табл.) По 0,6 мг сублінгвально кожні 30 хв або 40-400 мкг / хв внутрішньовенно, або у вигляді нашкірного пластиру 10 мг / добу для запобігання коронарної і ренальної вазоконстрикції. При цьому рівень систолічного артеріального тиску повинен бути вище 90 мм рт. ст. Можна назначатьоктреотід (Октреотід р-н д / ін., Сандостатин) - в / в, 50-250 мкг / год. При неефективності медикаментозної терапії для зупинки кровотечі проводиться балонна тампонада зондом Блекмора. Метод застосовується при масивних кровотечах, при неефективності терапії вазопресином та / або в разі безуспішності ендоскопічного лікування. Ускладнення: обструкція глотки, асфіксія, виразка стравоходу. Зонд Блекмора складається з трехпросветного гумової трубки з двома балонами круглої і циліндричної форми Два канали зонда служать для роздування балонів, третій (відкривається в дистальної частини зонда) для аспірації шлункового вмісту (контроль за ефективністю гемостазу). Зонд Блекмора вводиться через ніс в шлунок. Дистальний балон (шлунковий) роздувається (нього нагнітається повітря - 60-70 мл). Потім зонд підтягують до відчуття опору, що виникає при локалізації балона в області кардії. Після цього в стравохідний балон нагнітають ще 100--150 мл повітря. Балонна тампонада зондом Блекмора при кровотечах з варикозних вен стравоходу. Може застосовуватися ендоскопічна склеротерапія або лігування. Ефективність цієї терапії становить 90%. Ускладнення: утворення виразок стравоходу і стриктури, підвищення температури тіла, біль у грудній клітці, медіастиніт, плевральнийвипіт, аспірація. При неефективності зазначених заходів проводиться трансюгулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування.