Укуси. Особливості собачих укусів. Перша помощьілеченіе.

Близько 80% укусів наносяться собаками. Інфекцією ускладнюються 15-20% цих укусів. Більшість жертв - господарі собак або їхні знайомі, більшість нападів спровоковані. Нерідко це відбувається, коли намагаються розтягнути забіяк собак. Страждають частіше чоловіки. Переважають укуси в ноги. Раневая інфекція розвивається зазвичай через 8-24 год після укусу. У місці укусу з'являються біль, запалення, гнійне виділення, іноді з неприємним запахом. Якщо при укусі постраждали суглоб або кістка, можливі артрит і остеомієліт. Раневая інфекція нерідко супроводжується лихоманкою, збільшенням лімфовузлів, лимфангиитом. Вона здебільшого має змішану етіологію: зеленящий стрептококи, стафілококи, Pasteurella multocida, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus. У укушених ранах часто виявляють анаеробних бактерій - Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp. і Porphyromonas spp. Укуси собак зазвичай ускладнюються місцевими інфекціями, хоча багато бактерії, що потрапляють в рану, здатні викликати і системні інфекції (бактериемию з подальшим менінгітом, абсцесом головного мозку, інфекційний ендокардит або хоріоамніонітом). Такі інфекції найчастіше зустрічаються в осіб з ослабленим імунітетом (при лікуванні глюкокортикоїдами, ВКВ, гострих лейкозах, цирозі печінки), а також при порушеннях лімфовідтоку (наприклад, після радикальної мастектомії). При укусах собак і нанесених ними подряпинах можливе зараження сказом і правцем. Крім того, укушені рани служать вхідними воротами для бактерії Capnocytophaga canimorsus, що викликає блискавичний сепсис, ДВС і ниркову недостатність, особливо при порушеннях функції печінки, ослабленому імунітеті і аспленіей. Ця бактерія являє собою тонку грамотрицательную паличку, погано росте на більшості щільних середовищ, але здатну рости на рідких середовищах. У хворих сепсисом її іноді виявляють всередині нейтрофілів при фарбуванні мазків крові по Райту. Укуси собак нагадують колоті або рвані рани, тільки ймовірність інфікування завжди більше. Зуби у собаки дуже гострі, і, коли вона кусає, мікроби потрапляють глибоко в рану, а потім у кров. Якщо собака не дивиться в очі людині - вона може напасти. Якщо собака вкусила одного разу людини, вона обов'язково вкусить знову. Ніколи не треба підходити до тварин, якщо вони їдять, б'ються або доглядають один за одним. Ніколи не давайте лизати відкриту рану кішкам або собакам. Домашнім тваринам обов'язково повинна бути зроблено щеплення від сказу. Особливу небезпеку укуси собак становлять для дітей. Деякі американські публікації дають відсоток дітей, хоча б раз у житті укушених собакою, в межах від 25 до 40%. Госпітальна статистика укусів собак дає від 0,5 до 1% випадків, які зажадали консультації, і 5% ран у відділеннях невідкладної хірургічної допомоги. Більше 50% всіх укусів собак в популяції спостерігається у віці 0-18 років, але існує два піки частоти (між 1-4 роками і між 10 і 13 роками життя) і переважання осіб чоловічої статі (56-65%), особливо, в віці 1-4 роки. Укуси відзначаються протягом усього року, але з піком частоти з червня по вересень. Йдеться насамперед про домашніх випадках, всередині будинку (15-20%), або в безпосередній близькості (35-40%), зазвичай в будинку родини або друзів. Інші місця (парки, сквери, вулиця) дають від 15 до 20% укусів. Дитина знаходилася один в приміщенні або саду з собакою в 20-25% випадків, і в більш, ніж 50% випадків інцидент стався при відсутності нагляду з боку дорослих. Виділяють чотири причини нападу собаки: Агресія з страху Інцидент відбувається, коли дитина хоче граючи з собакою маніпулювати нею, тягнути її за шерсть і т. Д. Або, коли з якої-небудь причини тварина не може уникнути цього і не може втекти або коли до собаки на прив'язі наближається дитина, що бажає стиснути її в обіймах або обійняти її. Повідомляються інші ситуації: дитина лягає на місце собаки або бажає потягнути її за хвіст. Агресія через зміну сімейної ієрархії Якщо ієрархічне місце в сім'ї залишається за собакою може розвинутися реакція агресивності, щоб все залишалося як є, найчастіше це стосується погано соціалізованої сабаки служить заступником дитини в сім'ї та яка відчуває, що її місце змінилося при появі дитини. Впровадження дитини в життєвий простір собаки (приватизація їм її місця, її їжі) може також викликати реакцію захисту у тварини. Агресія, пов'язана з хворобою Собака роздратована хворобливими відчуттями або досить тривалим захворюванням залишаються нерозпізнаним: хронічний отит, дерматоз, остеоартікулярное захворювання, якого не помічають. Укусу зазвичай передує тривала фаза агресивної поведінки. Патологічна поведінка Цей тип агресивності досить рідко зустрічається і швидше відноситься до бродячим собакам, стали справжніми грабіжниками, як це має місце в деяких регіонах США, або до собак з нейрологическими ураженнями, такими як енцефаліт, пухлина головного мозку або судинна пухлина. Місце укусу варіює залежно від віку і самої жертви. У маленької дитини найчастіше уражається особа (70-85%): губи, щоки, ніс, повіки, ніс, потім потилиця, шия і верхні кінцівки. У більш старших дітей локалізації більш різноманітні, включаючи нижні кінцівки (ікри), верхні кінцівки (кисть, підстава великого пальця) і, нарешті, обличчя. Подвійні локалізації не рідкісні, що відповідає повторним атакам, а найчастіше нападу двох собак при одночасному укусі. Тяжкість уражень Якщо більшість укусів собак виявляються сприятливими по результату, то деякі виявляються досить важкими, особливо щодо естетичних наслідків на обличчі. Рани прості лінійні або нерівні по краях є найбільш частими. Можлива втрата субстанції (втрата шкіри або м'язи). Укус зазвичай поверхневі, але можуть бути і глибокими проникаючими або трансфіксірованнимі (щоки), якщо мова йде про великих тварин, а підшкірні відшарування можуть залишатися нерозпізнаними при непроведення ретельного обстеження. На 100 укусів, які зажадали медичної допомоги, від 5 до 10% вимагає госпіталізації з метою обстеження під анестезією. Статистика медичних причини смерті опублікована Inserm дає від нуля до двох смертей на рік у Франції з 1985 (від 10 до 15 щорічних випадків смерті в США). Кількість наслідків (функціональних або естетичних) становить від 1 до 3% від усіх укусів. Опитування показують переважання великих собак і, насамперед, німецьких вівчарок (40-50%) переважаючих в цьому всі інші породи: тер'єрів, кокеров, хаскі, лабрадорів, такс. Це звинувачення в особливій агресивності німецьких вівчарок повинно стримуватися двома міркуваннями: у цю категорію часто включаються невиправдано помісі, і укуси великих собак частіше є приводом для консультацій, через більш важких поразок у відповідність з їх розмірами і щелепами. Частина собак з репутацією «лютих», такі як доберман, ротвейлер, питт-бультер'єр, дають меншу частину всіх укусів (менше 2%), хоча поранення наносяться ними часто більш виразні. Агресивні собаки найчастіше молоді та чоловічої статі. Лікування пацієнтів часто запізнюється: 30% дітей доставляється на консультацію після 24 годин. Прогноз безпосередньо пов'язаний з відстрочкою лікування. Збір найбільш точної інформації необхідний і включає відповіді на питання про обставини інциденту і попередні випадки з дитиною. Тварина: мова йде про дикий або домашньому вигляді? Чи відомий господар? При контакті з господарем можна отримати інформацію щодо тварини: виявляло воно вже агресивність? Чи було її поведінка нормально в попередні дні? Проведена чи вакцінанція собаки? Місце: чи стався інцидент в районі з відомим ризиком сказу? Про саму дитину: Іммунокомпететентен дитина? Який його вакцинальний статус? Укус: о котрій годині стався? Яке було проведено лікування? У процесі клінічного обстеження уточнюється місце поранення і його зв'язок з судинно-нервовими пучками, сухожиллями і суглобами, його вид чіткий або забитою, можливу наявність підшкірної відшарування і визначається його глибина. Поранення сухожиль не рідкісні і їх легко можна пропустити при першому клінічному обстеженні. При обстеженні визначаються ознаки тяжкості в залежності від естетичних наслідків (на обличчі або є втрата тканини), функціональних (ураження нерва, очного яблука, руйнування м'язи) або інфекційних (забита шкіра, екхімотічная, відшарування), вивих розрив суглоба або оболонки сухожиль згиначів. Невідкладні заходи Розрізняють два типи укусів: поверхневі і глибокі. При поверхневих укусах потрібно промивати ділянку навколо укушенного місця теплою водою з милом протягом 5 хвилин. Потім цю ділянку просушити і накласти чисту пов'язку. При глибоких укусах в першу чергу заспокойте потерпілого і зупиніть кровотечу (прямий тиск, палять, пов'язка). Потім викличте «швидку допомогу» або відведіть постраждалого до найближчої лікувальної установи. У домашніх умовах до заходів, про які сказано вище, можна додати промивання рани теплою водою з настойкою ехінацеї або марганцівки. Дезінфекція проводиться якнайшвидше, для цього придатний ammonium quaternaire або розчин йоду або хлоргексидину, після промивання рани великою кількістю води. Це промивання скорочує час знаходження крапельок інфікованої слини тварини в рані і зменшує ризик інфекції. Заспокоїти і полегшити біль Часто ще під впливом шоку дитина перебуває в стані збудження і його слід заспокоїти. Анальгетики призначаються вільно. Місце антибіотикотерапії Слина тварини, зокрема така собак, містить поліморфну ??мікробну флору з наявністю піогенними мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів) і анаеробів; від 30 до 60% собак є асімптоматічнимі носіями різних штамів Pasteurella. Частота інфекцій після укусу собак загалом визначається в межах 5-15%. Більше 50% ран пов'язаних з кусом тварин вимагають термінової госпіталізації виявляються контамінованих (наявність мікрофлори при прямому дослідженні або на культурах). Мета-аналіз Cummings проведений по восьми наукових робіт виявив частоту інфекції (мікроорганізми плюс клінічні прояви) після укусу собаки від 3,2 до 45,8%. Деякі особливості рани корелюють з підвищеним ризиком інфекції: запалена рана, глибока, хвороблива; наявність відшарування підшкірної або втрата субстанції, відсоток позитивного забору тканини досягає 25% з переважанням пастерелл. Рани кисті інфікуються найчастіше. Відстрочка перевищує 6:00 від часу укусу до проведення перших місцевих процедур відображає час знаходження слини тварини в рані і асоціюють з більш високим ризиком інфекції. Каузатівние мікроорганізми можуть бути різноманітні. У 60-75% випадків контамінація полімікробна. Пастерелли (Pasteurella canis et multocida) виявляються найбільш частими (40-50%), потім слідують стрептококи (Streptococcus mitis, mutans, pyogenes; 35-45%), стафілококи (Staphylococcus aureus, epidermidis, warneri; 30-40%). Анаеробні мікроорганізми (Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Propopionibacterium) виявляються в 20-30% випадків, і найчастіше в асоціації з анаеробними мікроорганізмами. Місце антибіотикотерапії у профілактиці вторинної інфекції до укусу собаки стало об'єктом численних досліджень з часто суперечливими висновками. Деякі автори визнають систематичну антибіотикотерапію, інші залишають її для укусів, що представляють особливий ризик розвитку інфекції, відповідні фактори ризику пов'язані або з локалізацією (обличчя, кисті) або з аспектом рани (запалена вся, забруднена, глибока, забій шкіри або втрата субстанції). Істотне зниження (44%) частоти інфекційних ускладнень при проведенні профілактичної антибіотикотерапії було продемонстровано в мета-аналізі Commings, за умови, що вона починається через годину після укусу. Багато сімейства антибіотиків, які відповідають критеріям необхідної ефективності (розподілу в тканинах, спектр перекриває пастерелли і піогени, оральний прийом), можуть для цього застосовуватися: тетрацикліни, амоксицилін-клавуланова кислота, хінолони. Терапевтична схема дляамоксіціллін - клавулановая кислота становить 50 mg / kg протягом семи - десяти днів. Тетрацикліни застосовуються у дітей старшого віку і підлітків. Якщо системне застосування антибіотиків першої інтенції з метою профілактики суперечливо, то її застосування не оспорюється при наявності локальних або локо-регіональних ознак запалення. Ранній і хворобливий набряк навколо рани, з лимфангиитом і аденопатией вказує на інфекцію пастерелл, в той час, як більш віддалені прояви (більше 48 годин) найчастіше асоціюють з піогенними мікроорганізмами. Накладення швів на рану залишається предметом суперечливих суджень. Здається розумним їх накладати, коли рана стара (після 48 годин) і сюрінфіцірованная (шов може бути запланований на третій день, якщо рана чиста). І, навпаки, коли рана має вигляд свіжої і явно не забруднена, то можна її зшити, але не занадто зближувати краї рани або просто накласти жирну антисептичну пов'язку. Застосування steristrip може виявитися цікавим. І навпаки, раннє накладення швів бажано при укусі особи з метою обмеження естетичних наслідків. Йому передує хірургічна обробка. Хірургічне обстеження передбачається при кожному глибокому укусі і, тим більше, якщо він розташовується поблизу сухожилля або сосудістонервний пучка. Профілактика сказу визначена законом і повинна бути систематичною. Слід довідатися про тваринний яка покусала. Після укусу можуть мати місце три варіанти, від яких залежить подальша поведінка. Якщо господар ідентифікований • Собака вакцинована відповідним чином. Ідеальним було б прикласти до історії хвороби фотокопію сертифіката вакцинації вкусив тварини. Вакцинація укушеного не проводиться. • Собака не вакцинована і її вакцинальний статус не відомий. Проводиться ветеринарне спостереження протягом встановленого законом часу 15 днів. (Декрет від 13 вересня 1976) і повинні бути отримані три ветеринарних сертифіката на 1 день, 7 день і 14 день. Можливі три варіанти: -собака жива і здорова при першому обстеженні: вакціанльного лікування не робиться. Якщо до кінця терміну спостереження сказ не встановлено, то укус вважається не інфікованим. В іншому випадку вакцинація проводиться в антирабічної центрі, це вакціанльное лікування проводиться за єдиним принципом (дві ін'єкції на 0 дні, одна на 7 і одна на 21 день);-тварини живе, але є підозра при першому обстеженні; проводиться вакцианальное лікування; воно переривається якщо тварина виявляється здоровою;-тварини раптово померло або вбито після укусу: голова тварини повинна бути терміново Преслав до інституту Пастера де проводиться три види дослідження (гістологічне, посік вірусних частинок методом імунофлюоресценції, інокуляція гомогенату мозку знаходиться під підозрою). Починається вакцианальное лікування в очікуванні результатів дослідження. Якщо тварина не виявлено або його труп знищений Повний вакцианальное лікування. Профілактика укусів Ні породи собак природно небезпечних, але тільки умови виховання чи змісту роблять тварина агресивним. «Поведінка господаря визначає поведінку собаки». Собаки, занесені в генеалогічну книгу центрального суспільства собаківників Франції, піддаються контрольованою селекції і майже ніколи генетично не є небезпечними. І, навпаки, помісі (такі як питт-були) мають ризик стати небезпечними, оскільки суміш порід може порушити генетичні механізми придушення агресивності відносно людини. Власники потенційно небезпечних собак повинні знати встановлені правила: тримати на повідку собаку в громадських місцях.