Лікування хронічної залізодефіцитної анемії у хворих з міомою матки і аденоміозом :: Тяжкий пацієнт

В. А. Лебедєв, В. М. Пашков ГОУ ВПО ММА ім. І. М. Сеченова Росздрава Кафедра акушерства і гінекології № 2 лікувального факультету Залізодефіцитна анемія (ЗДА) захворювання, при якому знижений вміст заліза в сироватці крові, кістковому мозку і депо. При ЗДА порушується утворення гемоглобіну, виникає гіпохромна анемія, прогресуюча геміческая гіпоксія з подальшим розвитком вторинних метаболічних розладів. Поширеність анемій залежить від статі, віку, екології, виробничих і клімато-географічних умов. Найбільш часто серед анемій зустрічаються залізодефіцитні анемії (ЗДА), що складають у жінок 30-90%, у чоловіків до 80%; латентний дефіцит заліза зустрічається у 19,5-30% жінок, а чинники розвитку анемії реєструються у 50-80% пацієнток. За даними ВООЗ, у всьому світі ЗДА страждає понад 700 млн. Чоловік. Щодобове споживання заліза з їжею становить 10-20 мг, а фізіологічне всмоктування заліза з харчових продуктів 1-1,5 мг. При підвищенні потреби організму в залозі з їжі утилізується не більше 2,5 мг. Транспорт плазмового заліза та його ефективність нерозривно пов'язані з функцією депонування заліза у вигляді феритину і гемосидерину. Основна частина заліза (65%) знаходиться в гемоглобіні, менше в миоглобине (3,5%), невелика, але функціонально важливе кількість в тканинних ферментах (0,5%), плазмі (0,1%), решта в депо (печінка , селезінка та ін. 31%). Всього в організмі людини є 4 г заліза. Основна клінічна картина анемії обумовлена ??неповним кисневим забезпеченням тканин, прогресуючій геміческой гіпоксією з подальшим розвитком вторинних метаболічних розладів. Клінічні симптоми з'являються в міру зростання тяжкості захворювання: загальна слабкість, запаморочення, головний біль, серцебиття, задишка, непритомність, зниження працездатності, безсоння. Симптоми, властиві тільки ЗДА, характеризуються змінами шкіри, нігтів, волосся, м'язовою слабкістю, що не відповідає ступеню анемії, збоченням смакових відчуттів. Шкіра стає сухою, на ній з'являються тріщини. Спостерігається легка жовтизна рук і трикутника під носом внаслідок порушення обміну каротину при дефіциті заліза. Іноді виникає Ангулярний стоматит тріщини в кутах рота. Змінюється форма нігтів, вони стають більш щільними і навіть стають увігнутими і ламкими. Волосся стає сухим, ламким, рясно випадають. Часто у хворих відзначається чітка «синява» склер. При ЗДА також можливі симптоми ураження серцево-судинної системи: серцебиття, задишка, біль у грудях і іноді набряки на ногах. У ряді випадку виникають значні трофічні зміни волосся (витончення і випадання), з'являється сивина, збочення смаку, виникають ознаки інконтиненції сечі різного ступеня тяжкості. До найбільш поширених тестів для дослідження обміну заліза в клінічній практиці належить визначення ряду показників периферичної крові: гемоглобіну, еритроцитів, кольорового показника, гематокриту. Основними критеріями ЗДА, що відрізняють її від інших патогенетичних варіантів анемій, є: низький колірний показник, гіпохромія еритроцитів, зниження вмісту сироваткового заліза. Про тяжкість перебігу хвороби судять за рівнем гемоглобіну. Легкий ступінь анемії характеризується зниженням гемоглобіну до 110-90 г / л; середня ступінь від 89 до 70 г / л; важка 69 г / л і нижче. Для оцінки запасів заліза в організмі використовують також визначення феритину сироватки. У здорових жінок рівень феритину сироватки дорівнює 32-35 мкг / л, при ЗДА 12 мкг / л і менше. Однак зміст феритину сироватки не завжди відображає запаси заліза. Воно залежить також від швидкості звільнення феритину з тканин та плазми. Провідним компонентом лікувальних заходів ЗДА є застосування лікарських пероральних препаратів заліза. В першу чергу слід враховувати, що всмоктується тільки двовалентне залізо. Тому необхідна добова доза двовалентного заліза повинна становити 100-300 мг. У зв'язку з цим при виборі препарату заліза і визначенні добової його дозування слід орієнтуватися не тільки на загальний вміст у ньому заліза, але і на кількість двовалентного заліза, що міститься в даному препараті. Основними вимогами до антианемічні засобам є: препарат повинен бути добре вивчений, містити достатню кількість заліза в поєднанні з антиоксидантами, всмоктування має здійснюватися у верхніх відділах тонкого кишечника. Найчастіше для корекції дефіциту заліза призначають ферропрепаратамі для перорального застосування при цьому досягається співмірна з парентеральним введенням швидкість відновлення гемоглобіну з меншою кількістю побічних симптомів. Цим критеріям задовольняє ряд препаратів для перорального застосування, зокрема Ферро-Фольгамма (Німеччина), з парентеральних препаратів прийнятні «Венофер» (Швейцарія) і «Феррум-лек» (Швейцарія). Залізо, з одного боку, є найважливішим кофактором для ензимів в мітохондріальної дихального ланцюга, в цитратному циклі, у синтезі ДНК, з іншого відіграє центральну роль у зв'язуванні і транспорті кисню гемоглобіном (Нb) і міоглобіном, залізовмісні білки необхідні також для метаболізму колагену, тирозину і катехоламінів. Вхідні до складу багатьох лікарських форм аскорбінова і бурштинова кислоти, фруктоза, цистеїн, мальтоза та інші посилюють всмоктування заліза. Для кращої переносимості препарати заліза слід приймати під час їжі. Крім цього, обов'язковою вимогою до залізовмісних препаратів, що використовується для профілактики ЗДА, є наявність таких компонентів, як фолієва кислота і ціанокобаламін (вітамін В12). Важливим чинником терапії ЗДА є дієта, що включає продукти (м'ясні, рибні, рослинні і молочні), багаті білками і залізом, вітаміни. Максимальна кількість заліза, яке може всмоктуватися з їжі 2,5 мг / добу. Особливо корисні м'ясні продукти. З м'яса всмоктується 6% заліза, з яєць, риби в 2 рази менше, а з рослинної їжі тільки 0,2%. Частина рослинних продуктів потрібно з'їдати в сирому вигляді (морква, ріпа, капуста, яблука). Поряд з цим показані вітаміни: С, А, В1, В2, РР. Вибір залізовмісного антианемического засобу повинен грунтуватися на декількох факторах. Оскільки з шлунково-кишкового тракту іонізоване залізо всмоктується тільки в двухвалентной формі і велике значення в цьому процесі відіграє аскорбінова кислота, то дуже важливо її наявність в препараті. Істотна роль у гемопоез належить фолієвої кислоти, що підсилює нуклеїнових обмін. Для нормального обміну фолієвої кислоти необхідний ціанокобаламін, який є основним фактором при утворенні з неї активної форми. Дефіцит цих речовин, часто виникає при анеміях, пов'язаних з кровопотерями, призводить до порушення синтезу ДНК в кровотворних клітинах, тоді як включення цих компонентів в препарат збільшує активну абсорбцію заліза в кишечнику, його подальшу утилізацію, а також звільняє додаткову кількість трансферину і феритину. Все це значно збільшує швидкість синтезу гемоглобіну і підвищує ефективність терапії залізодефіцитних станів і залізодефіцитної анемії. Всім цим вимогам задовольняє комплексний антианемічний препарат Ферро-Фольгамма (Вьорваг Фарма, Німеччина), що містить 100 мг сульфату заліза, 5 мг фолієвої кислоти, 10 мкг ціанокобаламіну і 100 мг аскорбінової кислоти. Даний лікарський засіб є мультифакторна гемопоетік, який забезпечує стимуляцію структурного синтезу гемоглобіну і підвищення продукції еритроцитів зростанням червоного кісткового мозку. Він володіє вибірково стимулюючою дією на синтез залізовмісної і білкової частин гемоглобіну. Препарат Ферро-Фольгамма містить помірну кількість заліза, містить речовини, необхідні для формування елементів крові, запобігає появі надлишкової концентрації заліза в шлунку. Активні компоненти препарату Ферро-Фольгамма знаходяться в спеціальній нейтральної оболонці, яка забезпечує їх всмоктування, головним чином, у верхньому відділі тонкої кишки. Відсутність місцевого дратівної дії на слизову шлунка сприяє хорошій переносимості препарату з боку шлунково-кишкового тракту. Ферро-Фольгамма призначається по 1 капсулі 3 рази на день. Для оцінки ефективності антианемического дії препарату Ферро-Фольгамма нами було обстежено 68 хворих з хронічною залізодефіцитною анемією. У 45 (66,2%) з них була встановлена ??міома матки, у 23 (33,8%) аденоміоз. Міома матки є одним з найбільш поширених доброякісних пухлинних захворювань жіночої статевої системи, яке діагностується у 20-30% жінок репродуктивного віку. Внутрішній ендометріоз тіла матки зустрічається також досить часто і займає 3-4 місце в структурі гінекологічних захворювань. Одним їх характерних клінічних прояви міоми матки і аденоміозу є підвищення менструальної крововтрати, у ряді випадків аж до маткових кровотеч. Генез патологічної крововтрати при підслизовій міомі матки пов'язаний, насамперед, з ростом і локалізацією вузлів пухлини, збільшенням менструюють поверхні, а також особливостями будови судин, які живлять підслизові вузли (в цих судинах втрачена адвентициальная оболонка, що підвищує їх проникність). Причини виникнення патологічної менструальної крововтрати при аденомиозе визначаються, насамперед, ураженням м'язового шару матки. Наявність міоми матки було підтверджено даними клінічного обстеження, а також результатами ехографічного та ендоскопічного досліджень. При клінічному обстеженні визначалося збільшення розмірів матки до 8-11 тижнів вагітності. Ехографіческое дослідження вказувало на наявність підслизових і міжм'язової вузлів міоми. При цьому на подслизистое розташування вузлів міоми вказувало наявність всередині розширеної порожнини матки округлої або овоидной форми утворень з рівними контурами та середньої ехогенністю. Підслизові вузли з великим діаметром змінювали конфігурацію порожнини матки відповідно до форми пухлини. Ультразвукова діагностика межмишечних вузлів міоми з центріпетальним зростанням ґрунтувалася на виявленні деформованого маточного луни. Міжм'язові міоматозного вузли ехографічно встановлювалися при наявності збільшення розмірів матки, деформації її зовнішніх контурів, появою в стінках матки (або в її порожнині) округлої або овальної форми структур з меншою акустичною щільністю, ніж у незміненого міометрія. Діагноз підслизової міоми матки був підтверджений ендоскопічно. При цьому в порожнині матки визначалися освіти округлої або овальної форми блідо-рожевого кольору з гладкою поверхнею. Підслизові вузли міоми широкому підставі ідентифікувалися у вигляді фіксованого горбка на поверхні однієї зі стінок матки. Міжм'язової міома матки з центріпетальним зростанням визначалася у вигляді випинання над однієї зі стінок матки блідо-рожевого кольору з гладкою поверхнею. Діагноз аденомиоза був встановлений на підставі виявлення збільшення матки при клінічному обстеженні до 7-9 тижнів вагітності, округлої її форми, малорухомої. Ехографіческімі критеріями аденоміозу служили: збільшення переднезаднего розміру матки; округлість її форми; виявлення в міометрії утворень неправильної форми, без чітких контурів і з меншою ехоплотності, ніж у немодифікованою м'язової тканини (вузлова форма аденоміозу). Наявність аденомиоза також було підтверджено при гістероскопії. При цьому було встановлено збільшення розмірів порожнини матки, яке супроводжувалося зміною рельєфу її стінок (феномен хвилеутворення) або ж у поєднанні з деформацією однієї зі стінок матки за рахунок локального випинання в просвіт порожнини освіти з блідо-жовтим відтінком, неправильної форми, без чітких меж. Рідше подібні зміни супроводжувалися наявністю картини «бджолиних сот». У всіх обстежених жінок встановлена ??залізодефіцитна анемія. Критеріями анемії були наступні: концентрація гемоглобіну на рівні 110 г / л, кольоровий показник Основні клінічні симптоми анемії у обстежених хворих були: слабкість, нездужання, дратівливість, забудькуватість, зниження рівня працездатності. А 18 (26,4%) обстежених хворих, крім цього, скаржилися на запаморочення, задишку, сухість шкіри і слизових, м'язову слабкість, болі в області серця, ламкість нігтів. Зменшення концентрації гемоглобіну призводило до компенсаторного посилення роботи серця (насосної функції): підвищенню ударного об'єму до 102 мл, хвилинного об'єму до 9,8 л / хв, ударного індексу до 62 мл / м2, частоти серцевих скорочень до 92-98 уд / хв. Всі обстежені хворі отримували лікування препаратом Ферро-Фольгамма по 1 капсулі 3 рази на день протягом 3-4 тижнів. Крім патогенетичної терапії препаратами заліза, рекомендувалося повноцінне харчування, що містить достатню кількість заліза і білка в м'ясних, рибних і молочних продуктах. Частина овочів і фруктів потрібно було з'їдати в сирому вигляді (морква, ріпа, капуста, яблука). Крім цього, всім пацієнткам були рекомендовані вітаміни. Ефективність лікування контролювали на підставі зміни клінічної картини (поліпшення самопочуття хворих, зникнення скарг), а також за результатами гематологічних та феррокінетіческіх параметрів: концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів, рівня гематокриту, концентрації феритину і сироваткового заліза. У результаті проведеного лікування було встановлено істотну зміну клінічної картини, що виражалося в зникненні скарг обстежених пацієнток; самопочуття їх значно покращився. Пацієнтки перестали відчувати слабкість, нездужання, дратівливість, забудькуватість, запаморочення, задишку, зниження рівня працездатності, сухість шкіри і слизових, м'язову слабкість, болі в області серця, ламкість нігтів. Зміни контрольованих показників у обстежених пацієнток після проведеної терапії (через 3-4 тижні) представлені в таблиці і на малюнку. Проведене лікування препаратом Ферро-Фольгамма призводило до значних змін гематологічних та феррокінетіческіх параметрів. При цьому концентрації гемоглобіну зростали на 18,5%, еритроцитів на 9,7%, гематокриту на 17%, феритину на 59% і сироваткового заліза на 39,9% (p Проведене антианемічна лікування препаратом Ферро-Фольгамма також зробило сприятливий вплив на стан серцево-судинної системи. Так, ударний обсяг серця відповідав 82 мл, хвилинний об'єм 6,4 л / хв, частота серцевих скорочень 78 уд / хв. Таким чином, результати проведеного дослідження вказують, що застосування препарату Ферро-Фольгамма зробило сприятливий вплив на організм жінок, дозволило добитися повної клінічної та гематологічної ремісії у 62 жінок (92,6%) із загальної кількості 68 з міомою матки і аденоміозом. Дана терапія дозволила здійснити основну стратегічну задачу у обстежених підготувати їх до виконання планового оперативного лікування. При проведенні антианемічний терапії у обстежених нами жінок із застосуванням препарату Ферро-Фольгамма ми не спостерігали випадків непереносимості, алергічних реакцій і негативного впливу на організм обстежених. Необхідно відзначити, що перевагою даного лікарського засобу є оптимальна доза легкозасвоюваного заліза. Менша доза заліза малоефективна, а більша може викликати ускладнення, так як іони заліза, будучи прооксидантами, збільшують перекисне вплив на мембрани клітин, посилюючи негативний ефект гіпоксії. Таким чином, з метою підготовки гінекологічних хворих до планового оперативного лікування з анемією, викликаної міому матки і аденоміозом, доцільно застосовувати препарат Ферро-Фольгамма. Література1. Аркадьева Г. В. Діагностика та лікування залізодефіцитних станів. Навчально-методичний посібник. М .: 1999: 22-25.2. Вирує В. А., Коноводова Е. Н., Мурашко Л. Є. та ін. Об'ємний транспорт кисню на тлі лікування еритропоетином та препаратами заліза у вагітних з анемією // Пробл репрод. 1999; 2: 1014.3. Вирує В. А., Коноводова Е. Н., Гаспаров А. С., Барабанова О. Е., Коробіцин Л. П. Рекомбінантний еритропоетин в передопераційному лікуванні анемії у хворих міомою матки // Проблеми репродукції. 2003; 5: 23-27.4. Вирує В. А., Гаспаров А. С, Коноводова Е. Н., Барабанова О. Е., Коробіцин Л. П. Епокрін в лікуванні залізодефіцитної анемії у хворих міомою матки після гістеректомії // Проблеми репродукції. 2003; 6: 59-64.5. Вихляева Є. М. Молекулярно-генетичні детермінанти пухлинного росту і обгрунтування сучасної стратегії при лейоміомі матки // Питання онкології. 2001; 47: 2-3.6. ВООЗ. Офіційний щорічний звіт. Женева, 2002.7. Дворецький Л. І. Залізодефіцитні анемії. М .: 1998; 37.8. Жаров Є. В., Ковальчук Я. М. Оцінка ефективності препарату Фенюльс в акушерскогінекологіческой практиці. // Вісник Рос. асоціації акушерів-гінекологів. 1999; 1: 110-111.9. Допомога. 1993; фармакол. 2000; журн. 1996; 2003; 2002; 2002; М .: 2003; Кардіологія. 2000; 1996; 2001; 2003; 2000; 25; 2001; 19; 1998; 1999; 1998; 1998;