Лікування гострого болю в спині :: Тяжкий пацієнт

В. І. Шмирев, С. М. Крижанівський ФДМ «Навчально-методичний центр» УД Президента РФ, Москва Біль у спині, переважно в попереку, є найчастішою скаргою, з якою пацієнти звертаються до дільничного лікаря або до невролога протягом останніх десятиліть . За даними експертів ВООЗ, майже 90% людей хоча б один раз у житті зазнавали болю в спині. Згідно зі статистичними даними Сполучених Штатів Америки, близько чверті дорослого населення відчували біль в спині протягом дня протягом 3-місячного інтервалу, і 7,6% відзначали епізод гострого болю протягом останнього року. Впровадження МРТ в клінічну практику та результати проведених клінічних досліджень дозволили переоцінити етіологічні фактори болю в спині, що в свою чергу призвело до зміни терапевтичних підходів до ведення хворих. Дослідження показали, що біль може виходити з різних структур: зв'язки, фасеточні суглоби, паравертебральні м'язи і зв'язки, фіброзне кільце, нервові стовбури і. т. д. Найбільш частими причинами є м'язово-зв'язкові пошкодження і вікові дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках і фасеточних суглобах. Причинами болю можуть бути грижі диска і стеноз хребетного каналу, як правило, виникає через гіпертрофованих дегенеративних змін хребетних структур. При цьому в 70-85% випадків неможливо встановити патологоанатомічну причину болів і достовірну зв'язок між виявленими змінами при МРТ обстеженні хворого і його клінічними симптомами. У зв'язку з цим, після виключення специфічних причин болю (онкологічні, запальні і т. Д.), В більшості випадків діагностують найбільш ймовірну причину, яка відноситься до неспецифічних: грижа диска, фасеточний, мишечнотоніческій синдром і т. Д. Неспецифічні болю становлять близько 70% клінічних випадків. Неспецифічні болі термін, що об'єднує велику групу причин при неможливості встановити анатомічний джерело болю. Незважаючи на те що причини виникнення болю в поперековій або крижової області досить численні, принципи лікування такого роду порушень в цілому істотно не розрізняються. Уточнення характеру змін, які індукують больові відчуття у більшості хворих, не має практичного значення для визначення терапевтичної тактики. Принциповим є клінічна картина і тривалість болю, а саме поділ хворих з гострою та хронічною болем, що обумовлює принципово різну стратегію ведення даних пацієнтів. Гострий біль у спині може проявлятися у вигляді люмбаго, люмбалгії і люмбоишиалгии. Клінічна картина люмбаго досить типова: раптовий біль типу «прострілу», що пронизує, стріляючий (як удар струмом), що триває протягом декількох секунд, хвилин або годин, часто раптово внаслідок незграбних рухів. Біль локалізується по всій попереку, іноді віддає в клубову область і сідниці, різко посилюється при кашлі, чханні, зменшується в положенні лежачи, особливо якщо хворий знайде зручну позу. При огляді виявляється напруга поперекових м'язів, обмеження рухів в поперековому відділі хребта, розвивається анталгічна поза. Симптом Ласега, часто двосторонній, сухожильні рефлекси збережені, порушень чутливості не реєструється. Перший напад закінчується швидше, ніж наступні. Повторні напади люмбаго мають тенденцію переходити в хронічну біль у попереку. В основі люмбаго лежить напруга або пошкодження фіброзного кільця. На відміну від люмбаго, люмбалгія характеризується ниючими болями, що посилюються при зміні положення тіла, виникає в результаті тривалого напруги, охолодження. Найбільш частою причиною стають патологічні зміни міжостистих зв'язок, капсул міжхребцевих суглобів, периартроз. Інтенсивні болі в області хребта спостерігаються і при формуванні грижі диска. Гостра грижа диска, надрив зовнішньої третини фіброзного кільця або зсув задньої поздовжньої зв'язки супроводжується інтенсивної локальним болем у хребті. Больовий синдром в таких випадках опосередкований ноцицепторами, які розташовуються в задній поздовжньої зв'язці і зовнішньої третини фіброзного кільця. Додатковим джерелом больових відчуттів при грижі диска може стати роздратування або компресія спинномозкових корінців. Клінічною картиною є люмбоишиалгия: біль у попереку з іррадіацією по ходу страждає корінця. Значною мірою корінцевий біль може бути обумовлена ??локальним запальним процесом. При обстеженні хворих, які зазнали оперативного втручання, не було відзначено достовірної кореляції між ступенем компресії корінця і виразністю клінічної симптоматики. При дослідженні фрагментів диска було виявлено підвищення рівня прозапальних факторів, таких як лейкотриен В4 і тромбоксан В2, вироблення окису азоту, інтерлейкіну, простагландину Е2, матриксних металопротеїназ. У грижі містилися також А2, інтерлейкін 1, фактор некрозу пухлини. Накопичуються в грижі цитокіни вироблялися гистиоцитами, фібробластами, ендотеліальними клітинами і хондроцітамі. Таким чином, роздратування корінця, швидше за все, відбувається не за рахунок механічного фактора, а в результаті впливу широкого спектра біологічно активних продуктів, які продукує грижа диска, що викликають роздратування нервових структур. Основними завданнями лікування даних хворих є: забезпечення умов для проведення повноцінного курсу реабілітаційних заходів; купірування болю; попередження хронізації больового синдрому; профілактика рецидиву загострень. Насамперед, пацієнту необхідно пояснити суть захворювання і сприятливий прогноз відновлення рухової активності, а також спільно розробити подальшу тактику лікування. На нашу думку, залучення пацієнта в процес лікування і спільне обговорення плану лікування знижують тривожність, яка виникає, особливо у пацієнтів з обмеженням повсякденній діяльності. Необхідно налаштувати пацієнта на швидке повернення до повсякденного режиму, навіть якщо пацієнту потрібно на деякий час дотримуватися постільного режиму, особливо при сильних болях. З метою економії часу на роз'яснювальну бесіду пацієнтам можуть бути предложном інформаційні брошури, що є доповненням до сказаного лікарем. Ефективність інших форм надання інформації пацієнтам (відеоматеріали, круглі столи, спілкування по телефону і т. Д.) В недостатній мірі вивчена. Виходячи з нашого досвіду, більшість хворих в достатній мірі користуються інтернетом, читають форуми, на яких пацієнти діляться враженнями, страхами, чутками, що в свою чергу впливає на вразливих, емоційно лабільних хворих. У цьому зв'язку, пропонувати всім хворим додаткові джерела інформації не є правильним і може бути прийнятно тільки для певної категорії хворих. Незважаючи на загальну рекомендацію по найбільш швидкому поверненню до повсякденної активності, проведення лікувальної фізкультури як під керівництвом, так і без, в гострий період малоефективно, тому рекомендується вправи починати після затихання болю на 2-6-му тижні. Ефективність інших методів терапії (масаж, мануальна терапія, йога, рефлексотерапія) в даний час не до кінця вивчена. На результати лікування великий вплив робить досвід лікаря і використовувані методики. Проведені дослідження показали ефективність аналгетиків, НПЗП і міорелаксантів. Одним з препаратів для купірування болю може бути ацетамінофен, який по вираженості ефекту поступається НПЗЗ, однак має більш сприятливим профілем безпеки і ціною і може бути використаний для лікування болю як у гострий період, так і при хронічних болях. У теж час для ацетамінофену характерне підвищення амінотрансферез при застосуванні в добовій дозі 4 г / добу. Неселективні НПЗП більш ефективні для купірування болю, ніж ацетамінофен, але з їх застосуванням пов'язаний розвиток гастроінтестинальних і Реноваскулярна ускладнень. Зокрема, один з найбільш частих побічних ефектів НПЗП гастропатія (від 15 до 30%), внаслідок чого понад 10% пацієнтів припиняють прийом ліків. При необхідності застосування НПЗП всередину перевага віддається селективних інгібіторів циклооксигенази 2-го типу. Вибір препарату з групи НПЗП або інгібіторів циклооксигенази ґрунтується на оцінці ризику ускладнень і можливих шляхів його зниження. Останнє досягається шляхом призначення більш низьких ефективних доз НПЗП, наскільки можливим коротким курсом або ж спільним використанням з інгібіторами протонної помпи у пацієнтів з високим ризиком розвитку гастропатії. Купірування больового синдрому та зниження дози НПЗП може досягатися комбінованим використанням НПЗП з опіоїдними анальгетиками, з бензодіазепіновими транквілізаторами (посилення знеболюючої дії НПЗП і зменшення тривоги внаслідок болю) або миорелаксантами. Поєднання міорелаксантів з НПЗП сприяє не тільки посиленню знеболюючого ефекту, а й зниження дози останніх в 2 рази, тим самим зменшуючи ризик розвитку гастропатій. У ряді клінічних досліджень було показано, що призначення препаратів, що містять вітаміни групи Б (тіамін, піридоксин, ціанокобаламін) як в комплексній терапії, так і в монотерапії, веде до зменшення тривалості больового синдрому у хворих з патологією хребта. Це обумовлено нейротропну дію даних вітамінів, знеболюючий ефект пов'язаний з участю в інгібуванні синтезу і придушенні активності запальних медіаторів. У табл. 1 наведено кілька досліджень із застосуванням вітамінотерапії у хворих з болем у спині в результаті патології хребта. У клінічній практиці іноді застосовується спосіб поперемінного введення вітамінів В1, В6 і В12 по 1-2 мл внутрішньом'язово з щоденним чергуванням. Курс лікування становить 2-4 тижнів. До недоліків цього методу відноситься застосування малих доз препаратів, що знижують ефективність лікування і необхідність частих ін'єкцій. В даний час широко використовуються препарати, що містять комплекс вітамінів і невеликі дози лідокаїну, що сприяє посиленню знеболюючого ефекту препарату. Одним з таких препаратів є Комплігам В, що містить в ампулі (2 мл): тіаміну гідрохлорид 100 мг, піридоксину гідрохлорид 100 мг, ціанокобаламін 1 мг, лідокаїну гідрохлорид 20 мг. При вираженому больовому синдромі лікування доцільно починати з внутрішньом'язового введення (глибоко) 2 мл препарату щодня протягом 5-10 днів з переходом надалі або на прийом всередину, або на більш рідкісні ін'єкції (2-3 рази на тиждень протягом 2-3 тижнів ). Даний препарат ми використовували в клінічному спостереженні за 39 хворими з люмбоішіалгія на тлі дегенеративно-дистрофічних змін хребта (G 54 по МКБ 10). Препарат був наданий компанією «Сотекс». Під наглядом були пацієнти, які відповідають таким критеріям: можливість і бажання пацієнта перебувати під наглядом, вік від 35 до 75 років, встановлений діагноз остеохондрозу хребта, гострий біль у поперековому відділі спини, обумовлена ??остеохондрозом хребта з клінічними ознаками ураження корінців, бал за шкалою Ваш ? 6; два і більше балів за шкалою п'ятибальною оцінки вертеброневрологічної симптоматики, при цьому за критерієм «Корінцевий синдром» має бути не менше 2 балів, відсутність протипоказань до прийому препарату протягом передбаченого дослідженням періоду, відсутність тяжких або нестабільних соматичних захворювань на момент рандомізації, відсутність інших клінічно значущих неврологічних або психічних захворювань. Критеріями виключення стали: епізод гострого болю в поперековому відділі спині протягом останніх 6 міс, наявність постійних болів в області спини, наявність інших причин, що викликають больовий синдром (травма, об'ємне утворення, захворювання органів малого тазу і т. Д.), Відмова від участі в дослідженні, наявність тяжкої депресії (оцінка за шкалою Бека> 18), вагітність і годування грудьми. Контрольну групу склали хворі відповідають критеріям включення / виключення, при цьому мають або непереносимість до компонентів препарату або виявили бажання увійти до групи контролю, після підписання інформованої згоди. Пацієнти даної групи не отримували препаратів аналогічних компонентів досліджуваного. Пацієнтам основної групи був призначений Комплігам В в дозі 2 мл щодня, внутрішньом'язово, протягом 10 днів. В обох групах в комплекс лікування включалися препарати з групи міорелаксантів та НПЗП. Для вихідної оцінки та результатів лікування були використані шкали: п'ятибальною оцінки вертеброневрологічної симптоматики, опитувальник Роланда-Моріса «Біль у нижній частині спини і порушення життєдіяльності», візуальна аналогова шкала болю (ВАШ). Оцінка проводилася на 1-й, 5-й, 7-й і 10-й дні. Для статистичного аналізу підраховувалися середні значення і стандартне відхилення. Порівняння проводилися з використанням параметричного t-критерію Стьюдента і непараметричного U-критерію Манна-Уїтні, при оцінці ефективності лікування використовувався дисперсійний аналіз повторних вимірів. Відмінності вважалися достовірними при р Основну групу склали 22 пацієнта (середній вік 62,3 ± 1,5, 11 чоловіків), контрольну 17 (середній вік 64,2 ± 1,5, чоловіків 9). Групи були порівнянні за віком (р = 0,3) і підлоги (р = 0,1). Динаміка інтенсивності болю до і протягом курсу лікування в досліджуваних групах представлена ??на рис. 1 (результати зміни балів ВАШ у відсотках по відношенню до інтенсивності болю до лікування, взятого за 100%). Інтенсивність болю на початку лікування була порівнянна в обох групах і послідовно зменшувалася протягом всього періоду лікування. До кінця спостереження більш виразна позитивна динаміка була відзначена в основній групі, різниця досягла статистичної достовірності. Простим і в теж час інформативним і надійним тестом для оцінки порушень життєдіяльності при болях в спині є опитувальник Роланда-Моріса «Біль у нижній частині спини і порушення життєдіяльності». В опитувальнику дані 18 тверджень, що описують обмеження у зв'язку з болями в спині. Хворий повинен відзначити ті з них, які відповідають його станом на момент заповнення опитувальника. Максимальна кількість пунктів 18, порушення вважаються вираженими, якщо пацієнт відзначає більше 7. У нашому спостереженні середній бал в обох групах був близько 12. Динаміка і результати аналізу опитувальника представлені на рис. 2 і в табл. 2. Дані на рис. 2 показують динаміку зміни кількості пунктів, виражених у відсотках по відношенню до першого дня спостереження. Треба відзначити, що динаміка відновлення життєдіяльності була вираженою в основній групі: на 90,5% відзначається поліпшення життєдіяльності до кінця спостереження, в порівнянні з 66,7% в контрольній групі. Узагальнюючи результати дослідження, необхідно відзначити хороший профіль переносимості препарату: за весь період спостереження не було відзначено небажаних явищ, пов'язаних з препаратом, а також позитивний вплив на динаміку болю і відновлення життєдіяльності. Таким чином препарати, що містять вітаміни групи Б, зокрема Комплігам У можуть бути включені в комплексну терапію хворих з неспецифічною етіологією люмбоишиалгии після оцінки протипоказань. У більшості випадків, на тлі медикаментозного лікування відзначається позитивний ефект і велика частина хворих відновлюються до кінця першого місяця. Зокрема, 90% хворих з неспецифічними болями в спині відновлюються до другого тижня, у разі якщо звернулися за допомогою протягом перших трьох днів від появи симптомів. Якщо больовий синдром зберігається більше 1 міс, необхідно провести переоцінку скарг хворого і можливо провести додаткове обстеження з метою уточнення генезу болів і розглянути можливість іншого лікування. Таким чином, проблема болю в спині є досить актуальною в силу високої поширеності серед дорослого населення. У більшості випадків болі в спині обумовлені неспецифічними причинами. Своєчасно розпочата медикаментозна терапія обумовлює більш сприятливий прогноз відновлення. Основним напрямком терапії хворих з гострим болем у поперековій ділянці є купірування болю, в основному за рахунок НПЗП, використання міорелаксантів та вітамінотерапії. Комбінації препаратів із вищевказаних груп дозволяють потенціювати ефект НПЗП і домогтися більш швидкого регресу больового синдрому. Література1. Данилов А. Б. Лікування гострого болю в спині: вітаміни групи «В» або НПЗП? Російський медичний журнал 2010; 18: Спеціальний випуск «Больовий синдром» .2. Диференціальна діагностика нервових хвороб: керівництво для лікарів / Під. ред. Г. А. Акімова та М. М. Одинак. Изд.2-е испр. і Додатк. СПб .: Гіппократ, 2000; 230-267.3. Bruggemann G., Koehler CO, Koch EM Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. 2008; BMJ. 1994; N Engl J Med. 2001; 2007; 2008; 1990; 2009; 1988;