Методи дослідження

V. ХАРАКТЕРІСТІКАМЕТОДОВ ІССЛЕДОВАНІЯУЛЬТРАЗВУКОВОЕ ІССЛЕДОВАНІЕЩІТОВІДНОЙ ЗАЛОЗИ УЗД позволяетверіфіціровать досить суб'єктивні данниепальпаціі, підтвердити або спростувати налічіеу пацієнта вузлового і \ або дифузного зобу. Оптимальними для дослідження ЩЗ служать датчікіс частотою 7,5 Мгц і 10 Мгц. В даний времяіспользуется кольорове доплеровское картування, що дозволяє візуалізувати дрібні судини вщітовідной залозі і дає інформацію онаправленіі і середньої швидкості потоку. Можливості методу залежать від досвіду ікваліфікаціі фахівця, проводящегоісследованіе. Показанням для проведення УЗІявляется виявлення вузла в ЩЗ при пальпації. Протокол УЗД повинен дати відповіді наследующие питання: • Відповідає ліпальпіруемому вузлу органічне зміна втканях Щ. Ж? • Чи у пацієнтів одиничний (солітарний) вузол абокілька вузлів? • Каковиразмери і структура вузла?. Висновок УЗД повинно носітьопісательний характер і не містити "клінічного діагнозу". Метод УЗД імеетсвоі обмеження і за допомогою його невозможноопределіть морфологічні характерістікіісследуемого освіти ЩЗ. Однак, можновиявіть непрямі ознаки того чи іншого захворювання, які допоможуть клініцистові проводітьдіагностіческій пошук більш обгрунтовано. Такі ознаки підсумовані в таблиці 5. (Ультразвуковиепрізнакі вузлових утворень ЩЗ.) УЗД регіонарнихлімфатіческіх вузлів є необходімимдополненіем до УЗД ЩЗ при підозрі намалігнізацію або при встановленому діагнозезлокачественной пухлини ЩЗ. Тонкоголкова ПУНКЦІЙНА БІОПСІЯ ЩЗ Тонкоігольнаяпункціонная біопсія ЩЗ є едінственнимдоопераціонним методом прямої оценкіструктурних змін і установленіяцітологіческіх параметрів утворень вщітовідной залозі Завдання методу: • підтвердження іліопроверженіе діагнозу пухлини ШЖ, в тому числі ізлокачественной; • виявленіеморфологіческіх змін у тканині вузла. Методтонкоігольной біопсії пункції єобов'язковим компонентом верифікації пріродиузлових утворень щитовидної залози. Правомочний принцип: всеновообразованія ЩЗ, які можнопропунктіровать, повинні бути піддані етойпроцедуре. Положення хворого при проведенііпункціонной біопсії показано на малюнку 5. Ефективність полученіяадекватного цитологічного матеріалу прітонкоігольной біопсії пункції существенноповишается, якщо зазначена діагностіческаяпроцедура проводиться під контролем УЗД, щодозволяє виявити найбільш змінені участкіщітовідной залози. А також вибрати оптімальноенаправленіе і глибину пункції. Цитологічне дослідження Цітологіческаядіагностіка вузлових утворень в щитовидноїзалози базується на сукупності определеннихпрізнаков, таких як кількість полученногоматеріала, його клітинного складу, морфологічні особливості клітин і іхструктурних угруповань, якість мазка і т. Д. Узловойзоб. Отлічітельнойі основною особливістю істинного вузлового зобаявляется наявність капсули. Для вузлового зобахарактерни також різні ізмененіярегрессівного характеру, а саме: крововиливи, кістозна дегенерація вузла, кальцинування строми або капсули вузла. Пріпроведеніі біопсії пункції при вузловому зобеполучают, як правило, колоїд і тиреоцитов. Співвідношення цих компонентів характеризує тіпзоба; в тому випадку, якщо переважає колоїд, тоето колоїдний зоб, а при наявності большогоколічества тиреоцитов - проліферірующійколлоідньй зоб. Аденоми. Істочнікомаденом є А- і В-клітини. З С-клітин данниеопухолі не формуються ніколи. Наіменеедіфференцірованнимі є аденомиембріонального будови, а наіболеедіфференцірованнимі - аденоми фетального іпапіллярного будови. Проміжне положеніезанімают аденоми мікрофоллікулярного будови. Аденоми з А (фолікулярних) клітин імеютразнообразное будову, що відображає ступінь іхдіфференціровкі. Аденоми з В-клетоквознікают як в нормальній щитовидній залозі, так і на тлі різноманітної тиреоїдної патологііілі в поєднанні з нею, особливо на фонеаутоіммунних захворювань. Аденокарциноми. Злоякісні новоутворення ЩЖпредставлени в основному раками різної степенідіфференціровкі з усіх типів тиреоїдних клітин-А, В і С. Найбільш часто зустрічаються являютсяракі з А-клітин папілярного, фолікулярного ісмешанного будови, а такжефоллікулярно-солідні раки. Раки як правило неімеют власної капсули. Раки з В-клітин поструктуре мало відрізняються від раків з А-клітин, разом з тим цитологически вони труднеедіагностіруются через відсутність вираженнихцітологіческіх ознак, що відрізняють їх отаденом з В-клітин. Остаточний діагнозустанавлівается лише при гістологіческомісследованіі видаленої пухлини. Таким чином, следуетіметь на увазі, що в деяких випадках одніхморфологіческіх критеріїв, одержуваних у ходецітологіческого дослідження, оказиваетсянедостаточно для постановки діагнозу наматеріале пункційних біопсій. До теперішньогочасу дійсно твердження про отсутствіікакого-небудь безперечного ознаки малігнізацііфоллікулярного епітелію щитовидної залози. Кожен з них, взятий окремо, в тій чи інойстепені може бути представлений і вдоброкачественних новоутвореннях щитовидноїзалози. На результативність методу пункціоннойбіопсіі впливають такі чинники: • кваліфікація лікаря, що виробляє пункцію; • дотримання правильної техніки виготовлення мазків; • кількість отриманого матеріалу; • кваліфікація лікаря-цитолога. Однак, іногдадаже при виконанні всіх перерахованих умов, у разі підозри на наявність злокачественнойопухолі на підставі анамнестичних іклініческіх даних, слід незалежно отрезультатов цитологічного дослідження іразмеров вузла, домагатися гістологіческогоуточненія діагнозу шляхом його профілактіческойрезекціі (клінічний приклад 1). Клініческійпрімер 1. Хвора Ш. 48років, проживає в м Ясногорськ Тульської області. Була обстежена фахівцями ЕНЦ РАМН в ходескрінінгового огляду жителів Ясногорскогорайона. Скарг не пред'являла. Спадковість -не обтяжена. Пальпація щитовидної залози: у правій частці щитовидної железипальпіруется вузлове щільне, безболезненноеобразованіе, що не спаяні з навколишніми тканинами. Лімфатичні вузли шиї - не пальпуються. Ультразвуковоеісследованіе щитовидної залози (рис. А): вправо частці щитовидної залози з переходом наліво частку - визначається вузлове образованіенеоднородной структури і ехогенності сучасткамі кістозної дегенерації, розмірами 1,5 х0,8 см. У лівій частці - утворення 0.8см. Гормональноеісследованіе ТТГ = 3,1м Од / мл (норма 0,3-4,0м Од / мл), св. Т4 = 12,5пг / мл (норма 11-25пг (мл), св. Т3 = 4,0пг / мл (норма 2,5-5,8пг / мл). Еутіреоз. Проізведенатонкоігольная біопсія пункції обох долейщітовідной залози. Цітологіческоеісследованіе: новообразованіеправой частки щитовидної залози представляетсобой С-клітинну аденокарциному. Пунктат з лівої доліхарактерен для колоїдного дифузного в разнойстепені проліферуючого зоба. Операція: больнойбила виконана екстирпація щитовидної залози вхірургіческом відділенні ЕНЦ РАМН. Експрес-гістологія: отримана для дослідження тканьновообразованія щитовидної залози, котораяпредставлена ??двома пухлинами - С- клеточнойаденокарціномой і мікрофокусом папіллярнойаденокарціноми. Гістологіческоеісследованіе: крім С-клеточнойаденокарціноми і мікрофокуса папіллярнойаденокарціноми, виявлений і мікрофокуспапіллярно-фолікулярної аденокарциноми в тойже частці щитовидної залози (рис. б), (рис в), (рис г). У послеопераціонномперіоде - перебуває на обліку в онкологіческомдіспансере . Отримує супресивну терапіюгормонамі щитовидної залози під контролемуровня ТТГ. Стан - задовільний. При наявності двох і більше клінічних сімптомовіз нижчеперелічених, показано оператівноелеченіе незалежно від результатів дальнейшіхлабораторно-інструментальних обстежень, оскільки ризик раку ЩЗ у таких хворих оченьвисокій (рис.6). Радіоізотопного дослідження (СКАНУВАННЯ) Сканірованіещітовідной залози не є скринінг-тестомпрі вузлових утвореннях щитовидної залози і виконували поопределенним показаннями: 1. стан послеопераціі на ЩЗ з приводу раку для судження орадікальності операції (виявлення кількості іфункціі залишилася після операції тіреоіднойткані); 2. функціонірующіеметастази диференційованого раку ЩЗ (візуалізація метастазів за допомогою 131-йодавозможна за відсутності нормальнофункціонірующей ШЖ, за наявності її пріменяют99т Тс); 3. "кільцеподібний зоб", що охоплює трахею, загрудинний зоб; 4. ектопіческоерасположеніе щитовидної залози. 5. іноді, перед операціейпо приводу рецидиву вузлового зоба (для виясненіятопікі тиреоїдної тканини) Сканірованіепозволяет судити про розташування ЩЗ, формі, розмірах, контурах :; розподіл іінтенсівность накопичення радіонуклідауказивают на дифузне або вогнищеве ураження, функціональну активність вузлових утворень. Мінімальний размерузлового освіти, що виявляється насканограмме, становить 1 см. Любиеузловие освіти ЩЗ, доброякісні ізлокачественние, частіше візуалізуються як "холодні" вогнища, що не поглощающіерадіонуклід. Картина "холодного" узлавстречается і при аутоімунному тиреоїдиті. Часто "холодного" вузла відповідають узловойколлоідний кістозний зоб, більшість аденомщітовідной залози. "Гарячого" вузлу чащесоответствуют вузловий проліферірующійколлоідний зоб з ознаками повишеніяфункціональной активності, токсична аденома, аденоми з А-клітин фетального або папіллярногострооенія. Злоякісні пухлини ЩЗ частіше ненакаплівают радіонуклід, але діфференцірованномураку папілярний або фолікулярному (в отличиеот недиференційованих форм) можетсоответствовать нормальне накопленіерадіонукліда або "гарячий" вогнище. Виходячи ізвишеізложенного, слід пам'ятати, що даннийметод дозволяє виключити з високою долейвероятності рак щитовидної залози тільки в 10% всіх вузлів, які у функціональному отношенііявляются активними ("гарячими"). Чтокасается 90% інших вузлів ("теплих" і "холодних"), то за допомогою методу ізотопногосканірованія неможливо зробити будь лібоопределенного висновки про їх морфологіческіхсвойствах. Частота встречаемостізлокачественной пухлини в цих вузлах достігает5-8%. Приклади сканограмм щитовидної залози пріразлічних тиреоїдної патології представлені на малюнку 7. РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ІССЛЕДОВАНІЕГРУДНОЙ КЛІТИНИ з контрастуванням стравоходу барієм Данноеісследованіе дозволяє виявити наявність суженіяілі зміщення трахеї і стравоходу у больногоузловим зобом, а також діагностіроватьзагрудінний зоб. Показаннями до проведеніюрентгенологіческого дослідження груднойклеткі з контрастуванням стравоходу барієм пріузловом зобі є: 1. вузловий зоб III-Устепені; 2. загрудинний узловойзоб. ВИЗНАЧЕННЯ РІВНЯ ТТГ І тіроідних ГОРМОНІВ Ісследованіеуровня ТТГ і тіроідних гормонів (свободнийтіроксін і трийодтиронін) показано всім больнимузловим зобом, а особливо пацієнтам, у которихімеются клінічні симптоми зниженою іліповишенной функції ЩЗ, а також при проведенііконсерватівного лікування вузлового зобапрепаратамі тіроідних гормонів в цілях контроляадекватності терапії. Як було показано вище, вНині доцільніше проводітьісследованіе саме вільних фракційтіреоідних гормонів в комплексі з определеніемуровня ТТГ. Нормальні показники уровнейтіреоідних гормонів і ТТГ підсумовані в табліце6. Таблиця 6 Нормальна концентрація тиреоїдних гормонів і ТТГ ТЗ = 1,2-2,8 нмоль / л св. ТЗ = 2,5-5,8 пг / мл Т4 = 64-146 нмоль / л св. Т4 = 11-25 пг / мл, ТТГ = 0,3-4,0 м Од / мл. ВИЗНАЧЕННЯ РІВНЯ тіроглобуліна вкровь. Повишенноесодержаніе тиреоглобуліну в крові свойственномногім тиреоїдних захворювань, його виявляють і напротязі 2-3 тижнів після біопсії пункції, атакож протягом 1-2 місяців після операції нащітовідной залозі. Концентрація тіреоглобулінане є диференціальним маркеромдоброкачественних або злоякісних пухлин. Діагностичне значення даного показателяочень важливо після операції з поводудіфференцірованного раку ЩЗ: пріпрогрессірованіі захворювання посленерадікальной операції, рецидив іметастазірованіі зміст тиреоглобуліну вкрові підвищується. ВИЗНАЧЕННЯ РІВНЯ Кальцитонин вкровь У хворих, що мають обтяжений сімейний анамнез помедуллярному раку щитовидної залози (сіндроммножественной ендокринної неоплазії 2-го і 3-го типу), слід в обов'язковому порядкеопределять рівень кальцитоніну в крові. Під всіхінших випадках визначення кальцитоніну непоказаних. Нормальне содержаніекальцітоніна в крові не перевищує 10 пг / мл. Рівень даного маркера більше 200 пг / мл, є найважливішим діагностіческімкрітеріем медуллярного раку щитовидної залози. Комп'ютерної та магнітно-РЕЗОНАНСНАЯТОМОГРАФІЯ щитовидної залози КТ і МРТявляются високоінформативними неінвазівниміметодамі, за допомогою яких візуалізіруетсящітовідная заліза. Однак, дані ісследованіявиполняются в даний час достатньо редкоіз через високу вартість і малодоступностісоответствующей апаратури. Поряд з оценкойлокалізаціі ЩЗ, її контурів, форми, розмірів, структури, співвідношення з прилеглими тканинами, розмірів і структури регіонарних лімфовузлів, КТпозволяет визначити денсітометріческуюплотность утворень у щитовидній залозі. Деяке зниження щільності визначається пріузловом зобі (токсичному і еутіреоідномколлоідном), раку, хронічному аутоіммунномтіреоідіте, різке зниження щільності - прікістах ЩЗ. МРТ відрізняється від КТ отсутствіемлучевой навантаження і більш контрастнойвізуалізаціей м'яких тканин, у тому чіслерубцовой. Як КТ так і МРТ є методамівибора в діагностиці загрудинного зоба. ІММУННОГІСТОХІМІЧЕСКОЕІССЛЕДОВАНІЕ ТКАНИНИ ПУХЛИН щитовидної залози Проводяться в тканини пухлин щитовидної залози, одержуваної в результаті операції. Основна цельданного дослідження - прогностична. У тканіщітовідной залози визначають наявність такіхвеществ як р53 (генсупрессор росту пухлини), CD44, Met (протеоглікани, відповідальні заметастазірованіе), РТС, ras-онкогенів (онкогени, що регулюють пухлинну прогресію) та інших. Найбільш важливим у клінічній практиці являетсявиявленіе іммуннореактівності р53, Met і РТС в тканини раковщітовідной залози. Наявність даних маркерів втканях пухлини - це ознака швидкого (в теченіе2-5 місяців) розвитку метастатичної хвороби упрооперірованного пацієнта. Ісследованіеявляется дорогим і вимагає спеціальноголабораторного обладнання. В даний времяопределеніе пухлинних маркерів в основномпроводят в спеціалізованих онкологіческіхклініках за певними показниками, а саме -за наявності у хворого інших прогностіческіхпрізнаков рецидиву пухлини або развітіяметастатіческой хвороби (низькодиференційований рак щитовидної залози, вік хворого старше 55 років, інвазіяокружающіх тканин пухлиною та ін.). Повернення в зміст ## ~~ http: // thyroid. ru / panel / Nodul / B-Chemi / Noduls / Uzel3. htm ~~ ##