Бронхообструктивний синдром в практиці терапевта :: Тяжкий пацієнт

С. Л. Бабак, Л. А. Голубєв, М. В. Горбунова Бронхообструктивний синдром (БОС) клінічний симптомокомплекс, зумовлений порушенням прохідності повітря по бронхах внаслідок звуження або оклюзії дихальних шляхів з подальшим збільшенням опору дихальних шляхів довдихуваному повітряному потоку. БОС є одним з патофізіологічних порушень, які здатні вплинути на результати та прогресуюче протягом багатьох гострих і хронічних бронхолегеневих захворювань. БОС, не будучи самостійною нозологічною одиницею, може зустрічатися при різних захворюваннях легенів і серця, що призводять до порушення прохідності дихальних шляхів. Основними клінічними проявами БОС є нападоподібний кашель, експіраторна задишка і раптові напади задухи. За клінічними проявами БОС прийнято розділяти на протікає латентно і протікає з вираженою клінічною картиною. За перебігом БОС поділяють на гострий (раптово виник) і хронічний (сталий). Функціональні зміни при БОС пов'язані зі зниженням основних спірометріческіх показників, що відображають ступінь бронхіальної обструкції (БО) і характер «повітряної пастки», а саме: Дані показники є діагностичним критерієм бронхіальної обструкції і служать для визначення ступеня тяжкості БОС. По тяжкості клінічних і функціональних проявів БОС поділяють на легкий, середньої тяжкості і тяжкий. Основними клінічними проявами БОС є задишка, ядуха (відноситься до загрозливого життю стану), нападоподібний кашель, хрипи, гучне дихання. Симптоми більш помітні при фізичному навантаженні. Інші прояви БОС підвищена пітливість, порушення сну, головний біль, сплутаність свідомості, судоми виявляються при важкому перебігу синдромокомплекса. Варіантні форми БОССпастіческій найбільш часто зустрічається варіант БОС (> 70% всіх випадків), у розвитку якого лежить бронхоспазм через дисфункції в системах контролю тонусу бронхів. Запальний механізм обумовлений набряком, інфільтрацією повітроносних шляхів, гіперемією оболонки бронхів. Діскрініческій спостерігається при надмірній стимуляції ферментів келихоподібних клітин і залоз шару бронхів, що призводить до погіршення властивостей мокротиння, порушень функції утворення слизу і мукоциліарного транспорту. Діскінетіческій бронхіальна прохідність порушена за рахунок вродженого недорозвинення мембранозної частини трахеї і бронхів, сприяють закриттю їх просвіту при вдиху. Емфізематозний супроводжується спадением (колапсом) дрібних бронхів через зниження і втрати легкими еластичності. Гемодинамический виникає вдруге на тлі порушень гемодинаміки малого кола: при гіпертензії пре- і посткапілярів, застої в бронхіальних венах і при гіпертонічному кризі в малому колі кровообігу. Гіперосмолярний спостерігається при зменшення оводненности слизових оболонок бронхів (вдихання холодного повітря), коли висока осмотична концентрація на поверхні клітин викликає роздратування рецепторів і бронхоспазм. В основі бронхіальної обструкції лежать оборотні (функціональні) і необоротні (органічні) зміни. До функціональних механізмів бронхіальної обструкції відносяться спазм гладкої мускулатури, гіперсекреція слизу та набряк слизової оболонки бронхів. Спазм гладкої мускулатури і гіперсекреція слизу відбуваються в результаті впливу дратівливих факторів (поллютанти, інфекційний агент) на слизову дихальних шляхів. У відповідь на це виділяються медіатори запалення, які дратують закінчення блукаючого нерва і сприяють виділенню ацетилхоліну, що реалізує свою дію через мускаринові холінорецептори. Активація цих рецепторів викликає холинергическую бронхоконстрикцию і гиперсекрецию. У стінці бронхів спостерігається різке повнокров'я судин мікроциркуляторного русла і підвищення їхньої проникності. Таким чином, розвивається набряк слизової оболонки і підслизового шару, інфільтрація їх огрядними клітинами, базофілами, еозинофілами, лімфоїдними і плазматичними клітинами. Кашель може бути сухим і продуктивним. Для початкового періоду запального або набрякового процесу характерний сухий кашель. Поява продуктивного кашлю свідчить про порушення мукоциліарного кліренсу і дренажу бронхів. У числі інфекційних агентів, найбільш часто викликають обструктивний синдром, знаходяться респіраторно-синцитіальних вірус (близько 50%), вірус парагрипу, мікоплазма пневмонії, рідше віруси грипу і аденовірус. Лікування БОСПроявленіе БОС, незалежно від етіології, вимагає від лікаря вжиття невідкладних заходів з ліквідації бронхіальної обструкції за допомогою впливу на оборотний її компонент. Необхідно відзначити, що оборотність бронхіальної обструкції визначається ступенем гіперреактивності бронхів (ГРБ). ГРБ визначається як реакція бронхів на різні хімічні, фізичні або фармакологічні подразники, коли бронхоспазм розвивається у відповідь на вплив, що не викликає такої реакції у здорових осіб. Чим вище ГРБ і тривалість експозиції провокаційного агента, тим важче і небезпечніше для життя пацієнта протікає БОС. У сучасній пульмонології існують високоефективні способи доставки лікарських засобів безпосередньо в бронхи. Таку технологію називають інгаляційної небулайзерної (від латинського nebulae туман) терапією. Характерною її рисою є висока фракція (> 80%) частинок розміром від 0,5 до 5 мкм, здатних легко досягати рецепторною зони в дрібних бронхах і швидко купірувати бронхіальну обструкцію. Незаперечними перевагами інгаляційної терапії в цілому є: • ефективне створення високих концентрацій медикаментів в дихальних шляхах; • незначна концентрація препарату в крові; • швидкий початок дії препаратів; • можливість корекції дози; • мінімум системних побічних ефектів. Лікувальна тактика при БОС достатня зрозуміла і логічна. Для купірування бронхіальної обструкції використовують бронхолитики (бронходилататори). Незважаючи на відмінності в механізмі дії різних бронходилататоров, найважливішою їх властивістю є здатність усувати спазм мускулатури бронхів і полегшувати проходження повітря в легені. Всі сучасні бронхолітіки, використовувані для терапії БОС, можна розділити на кілька основних груп: Інгаляційні b2-агоністи Інгаляційні b2-агоністи короткої дії. Ця група включає два досить селективних b2-агоніста фенотерол і сальбутамол. Основними властивостями цієї групи препаратів є: • розслаблення гладкої мускулатури бронхів; • зниження гіперреактивності дихальних шляхів; • поліпшення мукоциліарногокліренсу бронхів; • зниження судинної проникності і ексудації плазми; • зменшення набряку слизової оболонки бронхів; • стабілізація мембран огрядних кліток, зменшення викиду медіаторів запалення . Перевагами цих препаратів є швидкий (через 3-5 хв) і виражений бронхолітичний ефект. Тривалість дії препаратів невелика, становить від 3 до 6 год, чому їх відносять до групи короткодіючих b2-агоністів (КДБА). Очевидно, що при необхідності ефективного контролю просвіту бронхів на протязі 24 год необхідно здійснювати від 4 до 8 інгаляцій КДБА на добу. Однак, як і будь-які b2-агоністи, препарати цієї групи володіють великою кількістю побічних ефектів, особливо при частому (більше 4 разів на добу) їх використанні. Одним із серйозних побічних дій b2-агоністів є тремор внаслідок прямої дії препарату на b2-адренорецептори скелетної мускулатури. Тремор частіше відзначається у пацієнтів похилого та старечого віку. Нерідко спостерігається тахікардія або в результаті прямої дії на b-адренорецептори передсердь, або під впливом рефлекторної відповіді внаслідок периферичної вазодилатації через b2-рецептори. Особливу увагу слід звертати на подовження інтервалу QT, здатне викликати раптову смерть у пацієнтів з кардіоваскулярної патологією. Більш рідкісними і менш вираженими ускладненнями є гіпокаліємія, гіпоксемія і дратівливість. Крім того, b2-агоністів короткої дії властиве явище тахіфілаксії швидке зниження лікувального ефекту при повторному застосуванні лікарських препаратів. Інгаляційні b2-агоністи тривалої дії. Препарати цієї групи мають тривалість дії від 12 до 24 год і використовуються в складі базисної терапії захворювань, найбільш часто супроводжуються БОС, наприклад бронхіальної астми (БА). Найбільш ефективно їх призначення в комплексі з протизапальними препаратами інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС). На сьогоднішній день комбінація ДДБА + ІГКС визнається ефективної базисною терапією БА. Найбільш яскравим представником цієї групи є формотеролу фумарат (формотерол), який має здатність розслабляти гладку мускулатуру бронхів, посилювати мукоциліарний кліренс, зменшувати судинну проникність і вивільнення медіаторів з опасистих клітин і базофілів, забезпечувати тривалий захист від впливу факторів, що призводять до бронхоспазму. Однак немає достатніх доказів впливу формотеролу на персистуючої запалення при БА; крім того, у ряді досліджень показано, що при тривалому його застосуванні вираженість бронхолитического ефекту може Сильний змінюватися. Небажані ефекти ДДБА не сильно відрізняються від таких у КДБА, розвиваються при перевищенні середньодобових рекомендованих доз і проявляються у вигляді почуття тривоги, тремору скелетних м'язів, стимуляції серцево-судинної системи. Інгаляційні холінолітики Інгаляційні холінолітики короткої дії. Основним представником цієї групи короткодействующие антихолінергічні препарати (КДАХ) визнається іпратропія бромід (іпратропій), що володіє вираженим бронхолітичних ефектом. Механізм бронхолитического дії зумовлений блокадою мускаринових холінорецепторів, в результаті чого пригнічується рефлекторне звуження бронхів, викликане роздратуванням іррітатівних холинергических рецепторів, і знижується тонус блукаючого нерва. Практично у всіх опублікованих посібниках, присвячених БА, холінолітики визнані «препаратами вибору» для лікування даного захворювання, а також в якості додаткових бронходілатірующій коштів при БОС середнього і важкого ступеня в осіб похилого, старечого і дитячого віку. Незаперечними перевагами М-холінолітиків є: • відсутність кардіотоксичної дії, що робить їх «препаратами вибору» для пацієнтів з серцевими та циркуляторними порушеннями, а також у літніх пацієнтів; • відсутність тахіфілаксії при повторному застосуванні; • стабільна рецепторная активність (кількість М-холінорецепторів з віком не зменшується, на відміну від кількості та активності b2-адренорецепторів); • рідко зустрічаються побічні ефекти (сухість, гіркий смак у роті). Позитивні ефекти холінолітіков багатогранні і не обмежуються тільки бронходілатаціонного ефектом. Вони виражаються в зниженні чутливості кашльових рецепторів, зміні секреції в'язкого мокротиння, зменшенні споживання кисню дихальними м'язами. До числа позитивних особливостей іпратропія бромида відноситься велика тривалість дії до 8 ч. Умовним недоліком М-холінолітиків короткої дії або короткої дії антіхолінергіков (КДАХ) є повільний початок дії (через 30-60 хв) після інгаляції, що ускладнюють швидке купірування проявів БОС. Інгаляційні холінолітики тривалої дії. Основним представником цієї групи тривало діючі антихолінергічні препарати (ДДАХ) визнається тіотропію бромід (тіотропій), що володіє тривалим і сильним бронхолітичних ефектом. Тіотропій доцільно застосовувати для усунення БОС при «важкої рефрактерній БА», коли високі терапевтичні дози b2-агоністів не дають бажаної бронходилатації і не купіруют БОС. Комбіновані бронхолитики Інгаляційні комбіновані бронхолітики короткої дії. Основним представником цієї групи коротко діючі комбіновані бронхолитические препарати (КДКБ) визнається комбінація КДАХ (іпратропій 20 мкг) + КДБА (фенотерол 50 мкг), що одержала широке поширення в сучасній терапевтичній практиці під комерційною назвою «Беродуал Н» у формі дозованого аерозольного інгалятора і «Беродуал »у формі розчину для інгаляцій (компанія Берінгер Інгельхайм, Німеччина). Ідея комбінування КДАХ + КДБА не нова і має тривалу історію. Досить сказати і про високі очікування від сальбутамол + іпратропій, так і не знайшли свого широкого застосування. Саме тому вважаємо за необхідне зазначити ряд особливостей комбінування фенотерола і іпратропія. По-перше, М-холінолітики іпратропій має дією переважно в проксимальних відділах бронхів, тоді як селективний b2-агоніст фенотерол переважно діє на дистальні відділи бронхіального дерева. Це призводить до «подвійного ефекту» бронходилатації, можливості зменшення дози кожного препарату до мінімальної терапевтичної, усуває можливість сторонніх небажаних явищ. По-друге, обидві речовини мають однакове агрегатний стан (водні розчини) що дозволяє створювати високу респірабільную фракцію в ході небулайзерної терапії, а значить ефективно купірувати БОС. Обгрунтовано призначення препарату Беродуал для купірування БОС при БА у таких випадках: • наявність у пацієнтів зміненого b2-рецептора (генетична абнормальної b2-рецептора, що полягає в заміщенні в 16 позиції Gly на Arg з формуванням генотипу b2-АРB16 Arg / Arg рецептора, що не чутливого до будь b2-агоністів); • при зменшенні рецепторною b2-активності; • при наявності виражених проявів серцево-судинних захворювань; • при явищах «нічний астми» (варіанту БА, при якому напади задухи виникають у другій половині ночі на тлі бронхіальної обструкції, викликаної активністю вагуса); • при вірусних інфекціях, здатних зменшувати експресію гена М2 і підсилюють бронхіальну обструкцію. Інтерес представляють рандомізовані клінічні дослідження, які вивчають ефективність комбінованої терапії в порівнянні з монотерапією одним з компонентів. Так, в рандомізованому контрольованому перехресному дослідженні N. Gross та співавт. , Що включало 863 хворих, комбінована терапія приводила до приросту ОФВ1 на 24% порівняно з монотерапією сальбутамолом (р В іншому дослідженні (мета-аналізі двох великих 3-місячних досліджень у 1067 хворих (EJ Weber і співавт., 1999) було продемонстровано перевагу комбінованої терапії БОС у пацієнтів хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ). Встановлено, що при монотерапії сальбутамолом частота загострень ХОЗЛ (18%) і число днів загострень (770 людино-днів) були достовірно вище, ніж при комбінованої терапії (12% і 554 людино дня) (р Таким чином, Беродуал Н розглядався як препарат, що володіє високим співвідношенням вартість / ефективність. На сьогоднішній день фіксована комбінація b2-агоніста короткої дії та іпратропію броміду (Беродуал Н) внесена в міжнародні клінічні рекомендації з лікування пацієнтів з бронхіальною астмою ХОЗЛ. Незаперечними доведеними перевагами Беродуалу Н і Беродуал розчин для інгаляцій є: • швидкий (через 5-10 хв) і досить тривалий (6-8 год) ефект; • безпечний клінічний профіль (відсутність кардіотоксичної дії); • отсутвие тахифилаксии; • відсутність впливу на смертність літніх пацієнтів (на відміну від b2-агоністів); • помірну протизапальну дію (зменшення вивільнення медіаторів запалення); • більш виражений бронходілатаціонний відповідь в комбінації, ніж у кожного препарату окремо; • ефективне купірування гострого БОС (при БА) та хронічного БОС (при хронічної обструктивної хвороби легень ХОЗЛ).