патологоанатомічної служби НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ

      СТАТЬІАрхів патології №1 1999Д. С. Саркісов, В. П. Саприкін, А. П. Милованов (Москва) патологоанатомічної служби НА СУЧАСНОМУ ЕТАПЕПатологоанатоміческая служба була організована в нашій країні в якості складової частини створеної після революції загальнодержавної системи охорони здоров'я, основним завданням якої була охорона здоров'я народу. Одночасно з постановами уряду з різних питань охорони здоров'я Народним комісаріатом охорони здоров'я створювалися положення щодо державної регламентації основ прозекторської справи (про обов'язкове розтині померлих у лікарнях, про санітарні правила поховання, про влаштування кладовищ і крематоріїв та ін.). У всіх цих починаннях активну участь брали найбільші вчені патологоанатоми: А. І. Абрикосов, І. В. Давидовський, М. А. Скворцов, В. Т. Талалаєв, Г. В. Шор, В. Г. Гаршин, С. С . Вайль, Г. Л. Дерман, Ш. І. Криницький та ін. Активну роль у становленні патологоанатомічної служби грав нарком охорони здоров'я Г. І. Камінський. За його ініціативою в 1935 р в Москві проведено нараду провідних патологоанатомів країни, на якому було обговорено стан патологічної анатомії в країні, визначено її завдання як в прозекторській практиці, так і в науці. Г. І. Камінський на основі робіт І. В. Давидовського запропонував замінити органолокалістіческій принцип викладання патологічної анатомії нозологічними, що було прийнято та розповсюджено не тільки на патологічну анатомію, а й на клінічні дисципліни. Відповідно була змінена і структура діагнозу. На той час було видано Посібник з патологічної анатомії І. В. Давидовського в 2 томах, засноване вперше на нозологическом принципі. Нарком видав наказ про проведення у всіх лікарнях регулярних клініко-анатомічних конференцій, складанні щорічних звітів про діяльність патологоанатомічних відділень з включенням їх до звіти лікарень та подальшим обговоренням на лікарняних конференціях. У наказовому порядку при щорічному затвердженні кошторисів витрат на утримання лікарень кошти для патологоанатомічних відділень виділялися окремим рядком. Були відзначені незадовільні стан будівель патологоанатомічних відділень і їх постачання реактивами та апаратурою, недоліки в підготовці кадрів. Нарком оголосив конкурс серед прозектур з нагородженням переможців. Так, що перемогла в конкурсі прозектура Ростовської-на-Дону центральної клінічної лікарні отримала 20 000 руб. На ці гроші було проведено капітальний ремонт відділення, придбано мікроскопи, мікротоми і реактиви. Нарком сприяв будівництву ряду прозектур в Москві та інших містах. У Москві, наприклад, були побудовані досі функціонують патологоанатомічні відділення по типу майбутніх інститутів патології, про що мріяв І. В. Давидовський (Моніка, Інститут ім. М. В. Скліфосовського та ін.). Всі рішення наради були виконані, що дозволило різко підвищити якість роботи прозектур, їх значення в житті лікарень, посилити наукову роботу, особливо спільно з клініцистами. Незабаром після наради був заснований журнал "Патологічна анатомія і патологічна фізіологія", який надалі був перейменований в "Архів патології". Очевидно, що нарком добре уявляв собі значення патологічної анатомії для подальшого прогресу медицини. Такого поглибленого аналізу стану патологічної анатомії більше не було. На жаль, Г. І. Камінський не встиг зробити для медицини все, що було необхідно. Він був незаконно репресований, а його ім'я було надовго забуте. У Москві за ініціативою А. І. Абрикосова в 1919 р вперше був створений керівний науково-методичний центр - Комісія прозекторів, організована Московським суспільством патологів. І. В. Давидовський і В. Т. Талалаєв були одночасно консультантами Московського міського відділу охорони здоров'я. Члени комісії надавали велику допомогу в налагодженні прозекторській роботи, перевіряли роботу прозектур, займалися обліком і розстановкою патологоанатомічних кадрів, розробкою регламентуючих документів, інструкцій ("Інструкція щодо розкриття трупів в лікувальних установах" (1932), "Форма прозекторської звіту для патологоанатомічних відділень" (1932 ), "Інструкція про звірення клінічних і патологоанатомічних діагнозів" (1932) та ін. Вперше з'явилися великі огляди, узагальнюючі результати роботи патологоанатомічної служби, що стосуються структури смертності населення, якості діагностичної та лікувальної діяльності лікарень Москви (І. В. Давидовський), Ленінграда ( Н. Н. Анічков, С. С. Вайль), а потім і інших великих центрів. Ще раз особливо слід відзначити значення широкого впровадження за пропозицією І. В. Давидовського в практику роботи лікувальних установ систематичного проведення клініко-анатомічних конференцій, які відіграли і відіграють важливу роль у підвищенні кваліфікації лікарів, прозекторів і якості лікувальної справи в цілому. Величезну роль в аналізі та узагальненні патологічної анатомії бойової травми зіграла під час радянсько-фінляндського збройного конфлікту, а потім у Велику Вітчизняну війну патологоанатомічна служба Радянської Армії, організаторами і керівниками якої були А. А. Васильєв, М. Ф. Глазунов, Н. А . Краєвський, А. В. Смольянніков, зокрема фронтові, армійські та інші патологоанатомічні лабораторії (ПАЛ), очолювані провідними вітчизняними патологоанатомами. Говорячи про тих, хто створював патологоанатомічну службу і ратував за її розвиток як у воєнний, так і в мирний час, слід особливо згадати дівврача, а потім генерал-полковника медичної служби, в подальшому міністра охорони здоров'я СРСР акад. АМН СРСР Є. І. Смирнова. Недолік кадрів патологоанатомів після війни був певною мірою зменшений за рахунок включення в роботу прозектур демобілізованих лікарів фронтових і армійських ПАЛ, молодих, енергійних, відданих своїй справі патологоанатомів, здебільшого пройшли підготовку в інститутах удосконалення лікарів. Багато хто з них згодом стали керівниками великих патологоанатомічних відділень лікарень, співробітниками кафедр та відділів НДІ, професорами, завідувачами кафедр і т. Д. Досить для прикладу згадати Ю. В. Гулькевича, Б. В. Кулябко і О. К. Сурвілло. У повоєнний час відновила свою діяльність Комісія прозекторів під головуванням П. П. движкового і при консультантах А. І. Абрикосова, І. В. Давидівське, Б. Н. Могильницький, О. В. Русакова, М. А. Скворцова. Надалі патологоанатомічна служба була посилена призначенням Міністерством охорони здоров'я СРСР в якості головних патологоанатомів СРСР і РРФСР Т. П. Виноградової, Б. І. Мигунова, П. П. движкового, А. М. Вихерта, А. А. Чумакова, які здійснювали велику роботу по організаційного, кадрового та матеріально-технічного зміцнення патологоанатомічної служби. Систематично видавалися положення про патологоанатомічної служби, що регламентували її діяльність. Важливу роль у роботі прозектур грали і головні патологоанатоми республік, областей і великих міст. Повсюдно були організовані і активно працювали Всесоюзне, республіканські, обласні, міські товариства патологоанатомів. Якщо говорити про найбільші труднощі патологоанатомічної служби як в лікарняних, так і в кафедральних прозектура, в той час, мабуть, головною, а може бути, і єдиною трудністю було недостатнє їх матеріально-технічне оснащення. У повоєнні роки було здійснено ряд серйозних організаційних змін патологоанатомічної служби, що призвели до помітного її посилення і зміцнення. З метою більшої концентрації кадрового складу, матеріально-технічного оснащення, посилення наукового потенціалу прозектур було здійснено їх укрупнення у вигляді організації так званих централізованих патологоанатомічних відділень. Подальшим кроком у цьому напрямку стала здійснена на початку 80-х років організація патологоанатомічних бюро, які за наступні роки виросли, зміцнилися і поряд з кафедрами патологічної анатомії стали важливими опорними точками патологоанатомічної служби. Важливу роль у створенні патологоанатомічних бюро зіграв головний патологоанатом МОЗ СРСР А. М. Вихерт. Слід зазначити, що з приводу створення бюро точилися жваві дискусії, головним питанням яких було побоювання того, що вони будуть сприяти порушенню історично сформованого єдності клініки і патологічної анатомії. За минулі роки ці сумніви і заперечення виявилися значною мірою знятими самим життям. В результаті так званої перебудови сталася ломка ідеолого-економічних установок з принципових питань укладу життя нашого суспільства. Істотно змінюється і сформована десятиліттями система організації охорони здоров'я. Поступово розширюється платна медична допомога, різке погіршення стану медичної науки, звуження державного сектора соціальної допомоги населенню, особливо молоді, важкий загальний економічний стан країни - все це і багато іншого призвело до істотного збільшення захворюваності населення та смертності, яка вперше в нашій країні стала перевищувати народжуваність . Здавалося б, у цих умовах повинна була підвищитися роль патологічної анатомії як одного з важливих органів контролю за якістю лікування, але сталося зворотне: відповідно до розширення в країні "демократичних засад" у випущеному Міністерством охорони здоров'я РФ "Положенні про порядок проведення патологоанатомічних розтині" (наказ МОЗ РФ № 82, 1994) був звужено коло хвороб, які в разі смерті хворих вимагають обов'язкового аутопсійного дослідження, в той час як права родичів, що заперечують проти розтину, суттєво і неправомірно розширені. У цих умовах з метою підняття значущості патологоанатомічної служби, її організаційних принципів, соціального стану працівників цієї сфери медицини міністром охорони здоров'я і медичної промисловості РФ було видано вказівку № 115 від 3 квітня 1995 року про підготовку проекту наказу "Про подальший розвиток і вдосконалення патологоанатомічної служби в Російської Федерації ". Проект було намічено представити до 1 жовтня 1995 У зв'язку з цим для з'ясування стану патологоанатомічної служби в 40 патологоанатомічних бюро, великих обласних і міських прозектура різних регіонів РФ були зроблені запити, що стосуються відсотка патологоанатомічних розтині, розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів, стану матеріально технічного забезпечення прозектур, їх кадрового складу та ін. Що стосується відсотка патологоанатомічних розтині, то, як виявилося, він коливається в самих широких межах - від 8- 10 в одних місцях до майже 90 у інших, в середньому він становить 50-70. Слід зазначити, що після значного спаду числа розтині в даний час намічається деяка тенденція до його підвищення. Як би не намагалися пояснити що почалося кілька років тому повсюдне зниження числа патологоанатомічних розтині в різних країнах, у тому числі і у нас (дорожнечею їх проведення, необхідністю врахування прав хворої людини і його родичів, релігійними міркуваннями, досить поширеною думкою про те, що на сучасному етапі дослідження біопсій істотно перекриває значимість розтину, навіть такою точкою зору деяких клініцистів, нібито вони зараз настільки добре інструментально озброєні, що це цілком забезпечує високу точність діагностики і розтин на відміну від минулих років вже може їх мало чому навчити і т. п. ), в основі всіх цих пояснень лежить одна причина - нерозуміння значимості аутопсії для прогресу теоретичної та практичної медицини. Це нерозуміння підтверджується, по-перше, тим, що останнім часом циркуляри, які виходять з вищих інстанцій і стосуються патологоанатомічної служби, зокрема виробництва розтині, готуються людьми, мало компетентними в галузі медицини або принаймні без обговорення з авторитетними фахівцями. Прикладом цього є нещодавно випущений Закон про поховання та похоронну справу, який фактично повністю перекриває шлях подальшого розвитку патологічної анатомії внаслідок того, що під приводом розширення так званих прав людини повсюдно дозволяється широка скасування розтину по самим різним прохань родичів, найчастіше з релігійних міркувань. Скасування розтині так легко й безперешкодно допускається керівниками лікувальних установ, що створюється враження, що вони при цьому навіть відчувають свого роду відчуття полегшення. Будемо відверті: всі або багато відмовки про можливість видачі тіл померлих без розтину прикривають бажання главньк лікарів таким способом зменшити кількість неправильних діагнозів при лікуванні хворих, які спричинили невірне лікування. Про це свідчать непоодинокі факти відмови від розтині при смерті "на столі" під час оперативних втручань, при смерті хворих у випадках, коли клінічний діагноз у самих лікарів був вимушеним, тому що характер призвели до смерті захворювань залишався незрозумілим або викликав сумнів через складності спостерігалися симптомів, що одночасно протікають у хворих 2-3 хвороб, то взаємно залежних, то виникають поза зв'язку одного з іншим. Ми вже не говоримо про вплив лікувальних засобів, що часто міняють характер і динаміку хвороб. У багатьох таких випадках причина смерті залишається неясною. Тут відмова від розтину можна порівняти з повітряною катастрофою без з'ясування її причини. Спрямовані Д. С. Саркісова в 1997 р в Державну Думу і міністру охорони здоров'я РФ різкі критичні зауваження щодо згаданого закону були прийняті з розумінням, у відповідь обіцяли обговорити і переглянути деякі його положення, але досі цього не зроблено. Більш прикро те, що точка зору про те, нібито аутопсия відходить у минуле і втрачає своє колишнє значення, знаходить окремих прихильників і в патологоанатомічних колах. Так, деякі патологоанатоми говорять про допустимість "часткового розтину", т. Е. Розтину тільки тій чи іншій області тіла, про те, що досить спеціалізуватися на вивченні матеріалу біопсії, а аутопсия - це справа "вскривальщіков" і т. П. В цілому виходить вельми своєрідна картина: на лікування і, зокрема, на операцію хворі лягають незалежно від їхніх моральних і релігійних установок, якщо ж лікування виявляється безуспішним, лікарями і організаторами охорони здоров'я заохочується активне втручання родичів з метою перешкоди важливого завершального етапу лікарняного процесу - розкриттю, здійснюваному у випадках, коли лікування виявляється безуспішним. Старе положення про те, що "померлі вчать живих", повністю залишається в силі, і якщо раніше воно, за рідкісними винятками, виконувалося неухильно, то тепер "права" померлих ставляться вище прав живих на все більш грамотне та ефективне лікування на основі одержуваних у процесі розтині фактів про можливі лікарські помилки та невдачі. Все сказане свідчить про те, що в даний час в силу ряду обставин в широких медичних колах, в тому числі і серед деяких патологоанатомів, спостерігається відхід від класичних і безумовно правильних уявлень про те, що розтин є невід'ємна ланка в ланцюзі лікувального процесу, якщо останній закінчується невдало. Тільки розтин дає лікареві уявлення про загальну панорамі хвороби, її матеріальній основі і динаміці розвитку. Збільшення тривалості життя людей, зміна профілю давно відомих хвороб і поява багатьох нових, невідомих раніше ускладнень після найскладніших і обширних сучасних операцій - все це і багато іншого говорить про зростання ролі розтину. Патологічна анатомія в ще більшому ступені, ніж раніше, стає помічником лікаря в розширенні і поглибленні його клінічного мислення, а сама вона займає все більш важливе місце серед теоретичних дисциплін. При аналізі даних про відсоток розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням звертає увагу дуже великий розкид цього показника в різних регіонах РФ - від 5-7 до 25% і більше. Це свідчить багато про що: якщо став частим відсоток розбіжності діагнозів, що досягає 20-25, то це означає, що в цих випадках з кожних 100 померлих 20-25 хворих лікували в тій чи іншій мірі помилково. Особливо великий цей відсоток при аналізі даних розтині померлих не в стаціонарі, а на дому, які почали проводити в Санкт-Петербурзі, Москві та інших містах РФ. По групах найважливіших хвороб цей показник досягає 60-80% і більше. А це означає, що багато хворих, які перебувають на поліклінічному обліку, роками лікуються неправильно (чи не від того, чим вони хворіють), недуга непомітно прогресує і в стаціонар такі хворі поступають часом вже в інкурабельного стані.