холестаз у дітей лікування

Щербаков П. Л. ГУ НЦЗД РАМН, Москва Синдром холестазу найбільш часте клінічний прояв патологічних процесів, що протікають в печінці і характеризуються зменшенням надходження жовчі в дванадцятипалу кишку внаслідок порушення желчеобразования, екскреції та / або виведення на якій-небудь ділянці від гепатоцита до гирла фатеровасосочка . Жовч це ізосоматіческій електролітний розчин, основними складовими частинами якого є: жовчні кислоти (67%), фосфоліпіди (22%), білки (4,5%), холестерол (4%), білірубін (0,3%). Освіта жовчі являє собою складний біохімічний процес, що відбувається в печінці і складається з декількох ступенів: захоплення компонентів жовчі з крові (жовчних кислот, інших органічних і неорганічних іонів), перенесення їх спочатку всередину гепатоцита, а потім у просвіт жовчного капіляра. При холестазі спостерігаються зменшення канальцевого струму жовчі, печінкової екскреції води та / або органічних аніонів (білірубіну, жовчних кислот), накопичення жовчі в гепатоцитах і жовчовивідних шляхах, затримка компонентів жовчі в крові (жовчних кислот, ліпідів, білірубіну). Тривало зберігається холестаз (протягом декількох місяців або років) призводить до розвитку міліарного цирозу. За прояву холестаз можна розділити на поза- і внутрішньопечінковий, гострий і хронічний, жовтяничний і безжовтяничний. Позапечінкові холестаз, як правило, виникає при механічній обструкції магістральних позапечінкових або головних внутрішньопечінкових проток. Лецитин, холестерол і солі жовчних кислот амфіфільні сполуки у водному середовищі утворюють міцели. Якщо кількість жовчних кислот і лецитину недостатньо для утворення міцел, з'являється нерозчинний холестерин і жовч стає перенасиченої або літогенної. Найбільш частою причиною внепеченочного холестазу є камені загальної жовчної протоки. При механічній обструкції магістральних проток основне значення у розвитку синдрому холестазу має підвищення тиску в жовчних протоках (жовчна гіпертензія більше 15-25 см вод. Ст. Приводить до придушення секреції жовчі). Але поняття «обструктивна жовтяниця» і «холестаз» не є синонімами, оскільки нерідко при наявності холестазу відсутня блокада жовчних шляхів. Внутрішньопечінковий холестаз виникає при відсутності обструкції магістральних жовчних проток. Причинами розвитку цього виду холестазу можуть стати прийом лікарських засобів, гормони, первинний біліарний цироз, сепсис, холестатичний гепатит. Деякі жовчні кислоти, що володіють вираженими поверхнево-активними властивостями, накопичуючись, можуть викликати пошкодження клітин печінки і посилювати холестаз. Основною ланкою в розвитку некрозу гепатоцитів вважають пошкодження мембран мітохондрій жовчними кислотами, що зменшує синтез АТФ у клітині, підвищує внутрішньо концентрацію кальцію, стимулює кальційзалежних гідролази, що ушкоджують гепатоцити. З впливом жовчних кислот пов'язують також апоптоз гепатоцитів запрограмовану смерть клітини (відбувається підвищення внутрішньоклітинної концентрації магнію з подальшою активацією магнійзавісімих ядерних протеаз, ендоуклеаз і деградацією ДНК), а також не спостережувану в нормі експресію антигенів HLA I класу на гепатоцитах, HLA II класу на епітеліальних клітинах жовчних проток, які можуть бути факторами розвитку аутоімунних реакцій проти гепатоцитів і жовчних проток. У хворого з синдромом холестазу необхідно розмежувати внутрішньо- і позапечінкові холестаз на підставі ретельного збору анамнезу та об'єктивного обстеження. На користь механічної обструкції з розвитком жовчної гіпертензії можуть свідчити біль у животі (при каменях у протоках, пухлинах), пальпуємий жовчний міхур. Лихоманка і озноб є симптомами холангіту у хворих з каменями в протоках або стриктура жовчовивідних шляхів. Щільність і горбистість печінки при пальпації може відображати далеко зайшли зміни або пухлинне ураження печінки (первинне або метастатичне). Провести диференціальну діагностику поза- і внутрішньопечінкового холестазу за клінічними проявами не завжди представляється можливим через подібною клінічної картини. У цьому випадку рекомендується використовувати діагностичний алгоритм (по Ш. Шерлок і Дж. Дулі) (рис. 1). В першу чергу слід проводити ультразвукове дослідження в реальному часі, що дозволяє визначити ступінь розширення жовчних проток при холестазі. При розширенні проток наступним діагностичним кроком є ??холангиография (за допомогою комп'ютерної томографії) або ретроградна холангіопанкреатографія (РПХГ). При відсутності ознак розширення жовчних проток подальші діагностичні кроки визначаються клінічними проявами синдрому. При підозрі на ураження проток (камені або первинний склерозуючий холангіт) проводиться РПХГ. Якщо при холангіографії відсутні патологічні зміни проток, рекомендується проведення біопсії печінки. При підозрі на внутрішньопечінковий холестаз біопсію печінки виконують в першу чергу. Якщо при дослідженні біоптатів виявляється зміна у великих протоках, необхідно провести РПХГ.