Гострий гломерулонефрит у дітей. Етіологія, патогенез, класифікація, клінічні форми, етапне лікування.

Опублікований матеріал порушує авторські права? повідомте нам ... Причина розвитку гострого гломерулонефриту - нефритогенні штами j} -гемолітичного стрептокока групи А. Захворювання розвивається через 10-14 днів після назофарингеальної інфекції (ангіни) або через 3 тижні після шкірних інфекцій (імпетиго, піодермії). До нефритогенні М-штамів р-гемолітичного стрептокока відносять: штами 1, 4, 12, що викликають гострий ГН після фарингітів, і штами 2, 49, 55, 57, 60, що викликають гострий ГН після шкірних інфекцій. Провокуючими факторами розвитку гострого постстрептококового ГН можуть бути переохолодження та ГРВІ. ПАТОГЕНЕЗ Стрептокок виділяє токсини і ферменти (стрептолізин, гиалуронидазу, стрептокиназу), які ініціюють вироблення специфічних антитіл з наступним утворенням ЦВК, локалізуються на капілярної стінки клубочків і активують системи комплементу, який сприяє виробленню численних медіаторів запалення і цітокшюв, що викликають клітинну проліферацію. Не виключено, що спочатку стрептококові антигени локалізуються в мезангіумі і в субендотеліальному просторі гломерул, а в подальшому реагують з антитілами з утворенням ЦВК. Ідентифіковано 2 стрептококових антигену: зимоген і гліцеральдегідфосфатдегідрогеназа. Вони індукують вироблення AT з подальшою активацією медіаторів запалення в гломеруляр-них клітинах. Клінічна картина У типових випадках гострий постстрептококовий ГН проявляється нефрітіческім синдромом, для якого характерні периферичні набряки, АГ, сечовий синдром у вигляді микрогематурии і помірною протеїнурії (до 1 г / добу). Макрогематурія відзначається в 25-50% випадків. У клінічному аналізі крові виявляють збільшення ШОЕ, помірний лейкоцитоз, анемію легкого ступеня. У 50-80% хворих відзначають підвищений титр антистрептолизина О (АСЛО) в крові. Характерна ознака гострого постстрептококового ГН - зниження концентрації С3-компонента системи комплементу в крові при нормальній концентрації С4-компонента, що спостерігають у 90% хворих у перші 2 тижні від початку захворювання. Нефротичний синдром розвивається рідко (2-5%). Він проявляється поширеними набряками, вираженої протеї-Нуріей (> 3 г / добу), гипоальбуминемией і гіперліпідемією. У 50-70% хворих страждають функції нирок - розвивається олігурія (діурез <1 мл / кг в ч у дітей до року або <0,5 мл / кг в ч у старших дітей). опн у дітей з гострим постстрептококовий гн зустрічається рідко (1-5% хворих). клінічний перебіг захворювання в більшості випадків характеризується оборотним і послідовним дозволом проявів гн і відновленням функцій нирок. гостра стадія захворювання триває, як правило, 5-7 днів, але може тривати і більше 3 тижнів. через 1-2 тижнів після початку захворювання зникають макрогематурия і набряклий синдром, через 2-4 тижні нормалізується артеріальний тиск та відновлюються функції нирок. через 3-6 міс від початку захворювання у переважної більшості хворих нормалізується концентрація с3-компонента системи комплементу в крові, відсутні протеїнурія і гематурія. через рік гематурія зберігається лише у 2% дітей, протеїнурія - у 1%. лікування загальні принципи лікування гострого постстрептококового гн включають дотримання режиму і дієти, проведення етіотропної та патогенетичної терапії залежно від особливостей клінічного перебігу та ускладнень захворювання. показання до госпіталізації при збереженні аг, вираженої протеїнурії, зниженні функціонального стану нирок, тривалої макрогематурии необхідно госпіталізувати дитину для проведення диференціальної діагностики з іншими варіантами гломерулонефриту, оптимального лікування, визначення функціонального стану нирок в динаміці. немедикаментозне лікування при гострому постстрептококовому гн з нефритичним синдромом і аг необхідно дотримуватися постільного режиму до нормалізації ат (> 1 тиждень). При поліпшенні самопочуття і зниженні АТ режим поступово розширюють. Необхідно обмежити прийом рідини, кухонної солі і білка. Рідина призначають виходячи з діурезу за попередній день з урахуванням екстраренальних втрат (приблизно 500 мл для дітей шкільного віку). При досягненні нормального артеріального тиску, зникнення набрякла синдрому поступово збільшують споживання солі починаючи з 1 г / сут. Обмежувати вживання тваринних білків (до 0,5 г / кг в добу) потрібно не більше 2-4 тижнів до нормалізації концентрації креатиніну і сечовини в крові. При ізольованому сечовому синдромі без екстраренальних проявів гострого постстрептококового ГН зазвичай немає необхідності обмежувати режим і дієту. Призначають стіл № 5 за Певзнером. Медикаментозне лікування При АГ у дітей з гострим постстрептококовий ГН в якості гіпотензивних засобів, використовують тіазидні діуретики і блокатори повільних кальцієвих каналів. З тіазиднихдіуретиків застосовують фуросемід всередину (в / м або в / в за показаннями) по 1-2 мг / кг маси тіла 1-2 рази на добу, при необхідності дозу збільшують до 3-5 мг / кг. З блокаторів повільних кальцієвих каналів використовують ніфедипін сублінгвально в дозі 0,25-0,5 мг / кг в сут, розділяючи загальну дозу на 2-3 прийоми, або амлодипін всередину по 2,5-5 мг 1 раз на добу, до нормалізації АТ . При збереженні функцій нирок і відсутності гіперкаліємії, а також у разі недостатньої ефективності блокаторів повільних кальцієвих каналів призначають інгібітори АПФ: каптоприл всередину по 0,5-1,0 мг / кг в добу в 3 прийоми або еналаприл всередину по 5-10 мг / кг в добу в 1-2 прийоми. В якості гіпотензивних засобів у підлітків з гострим стрептококовим ГН можливе використання блокаторів рецепторів ангіотензину II (лозартан всередину по 25-50 мг 1 раз на добу, валсартан всередину по 40-80 мг 1 раз на добу). Значно рідше у дітей застосовують р-адреноблокатори. Незалежно від клінічного перебігу захворювання необхідно проведення антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості стрептококової флори. Найчастіше використовують антибіотики пеніцилінового ряду: амоксицилін всередину в дозі 30 мг / кг в добу в 2-3 прийому на 2 тижні або амоксицилін + клавуланова кислота всередину по 20-40 мг / кг в добу в 3 прийоми на 2 тижні (амоксиклав *. Аугментін4 , фле-моклав солютаб *). Другим курсом оптимально застосовувати макроліди II або III поколінь: • джозамицин всередину по 30-50 мг / кг в добу в 3 прийоми протягом 2 тижнів; • мідекаміцин всередину 2 рази на день перед їжею: дітям до 12 років по 30-50 мг / кг в сут, дітям старше 12 років по 400 мг 3 рази на добу на 7-10 днів; • рокситромицин всередину по 5-8 мг / кг в сут 2 рази на день не більше 10 днів. Тривалість антибактеріальної терапії - 4-6 тижні. Деякі фахівці призначають біцилін-5 * внутрішньом'язово протягом 4-5 міс: • дітям дошкільного віку по 600 000 ОД 1 раз на 3 тижні; • дітям з 8 років - по 1 200 000 ОД 1 раз у 4 тижні. При вираженій гіперкоагуляції з підвищенням концентрації фібриногену в крові більше 4 г / л використовують: • антиагреганти - дипиридамол всередину по 5-7 мг / кг в добу в 3-4 прийому на Змее; • антикоагулянти: <гепарин натрію по 200-250 од / кг в сут 4 рази на день підшкірно; низькомолекулярні гепарини - надропарин кальцію (підшкірно 1 раз в сут в дозі 171 мо / кг або 0,01 мл / кг курсом на 3-4 тижні), далтепарин натрію (підшкірно 1 раз в сут в дозі 150-200 мо / кг, разова доза не повинна перевищувати 18 000 me, курс г- 3-4 тижнів). хворим з нс, сохраняющимся більше 2 тижнів, стабільним підвищенням концентрації креатиніну в крові (без тенденції до наростання і нормалізації) при відсутності можливості проведення біопсії нирок слід призначити преднізо-лон всередину в дозі 1 мг / кг в добу (дітям до 3 років <2 мг / кг в добу) протягом 2-3 тижнів до відновлення функцій нирок. хірургічне лікування тонзилектомія необхідна: • при хронічному тонзиліті; • встановленої зв'язку гн із загостренням хронічного тонзиліту або з ангіною; • підвищенні активності асло в крові і позитивному результаті мазка із зіву на гемолітичний стрептокок групи а. тонзилектомія проводять не раніше ніж через 8-12 тижнів від початку гострого постстрептококового гн. показання до консультації інших фахівців при стійко зберігається аг необхідна консультація офтальмолога для дослідження очного дна з метою виключення ангиопатии судин сітківки. консультація отоларинголога необхідна при підозрі на хронічний тонзиліт, аденоїдит для вибору методу лікування (консервативне, хірургічне). при наявності у дитини каріозних зубів необхідна консультація стоматолога з метою санації ротової порожнини.