Переломи і вивихи у дітей (клінічна лекція) :: Тяжкий пацієнт

М. А. Абдулхабіров Кафедра травматології та ортопедії РУДН, Москва Автор зазначає особливості анатомічної будови кісток у дитячому віці, механізм їх пошкодження та особливості їх діагностики, а також описують принципи консервативного та хірургічного лікування з урахуванням типових ускладнень, а також шляхи їх профілактики. Стаття розрахована на сімейних лікарів, батьків, педіатрів, акушерів, хірургів, вчителів фізкультури, тренерів, викладачів університетів і медичних коледжів. Ключові слова: переломи, вивихи, діти, лікування. Fractures and dislocations in children (lecture for physicians) M. A. Abdulkhabirov Department of Traumatology and Orthopedics, PFUR, Moscow The author lectures about special features of bones in children, mechanism of their injury and diagnostcs. The paper also describes operative and non-operative treatment, noticing typical complications and the ways to prevent them. The article is adapted for general physicians, parents, pediatricians, obstetricians, surgeons, teachers of physical training, and teachers in medical schools. Keywords: fractures, dislocations, children, treatment. Відомості про автора: М. А. Абдулхабіров - к. М. Н, доцент кафедри травматології та ортопедії РУДН, Москва Діти зовсім не застраховані від травм, тим більше що вони відрізняються великою активністю. Зустрічаються побутові, вуличні (частіше автодорожні) і спортивні травми, рідше кримінальні. Пошкодження, отримані під час пологової допомоги так само різні: від легких до важких і вкрай важких. Немає прямої залежності тяжкості травми від віку дитини. Для профілактики дитячого травматизму корисні не тільки бесіди батьків і вчителів з дітьми, але мультфільми та ігри з ними за темами: «Вулиця», «Автомобіль», «Пожежа», «Плавання» та інші. Кістки дітей мають свої анатомічні особливості, і тому алгоритм діагностики та лікування дітей різний залежно не тільки від локалізації пошкодження, але і від віку потерпілого. Анатомічні особливості кісток у дітей та різновиди їх переломів Для початок відзначимо, що переломи кісток у дітей, як втім і у дорослих, поділяють на діафізарні, метафізарний (навколосуглобових) і епіфізіарние (внутрішньосуглобові) переломи, а також апофізние пошкодження, але у дітей є свої особливості в діагностиці та лікуванні. Дитяча кістка більш пластична, більш еластична і відрізняється великим вмістом кількості води і органічної речовини (білок, вуглеводи, жири і т. Д.), Ніж у дорослих. А кількість неорганічні речовини (Са, Р, Мg та інші мікроелементи) в кістках у дітей менше, ніж у дорослих. Крім того, окістя у дітей товста, гнучка, міцна і багате кровеснабжаемая. Збереженню цілості кістки у дітей також сприяє наявність на кінцях трубчастих кісток епіфізів, з'єднаних з метафиз широким еластичним паросткові хрящем, амортизуючим силу удару. Ці анатомічні особливості обумовлюють наступні типові для дитячого віку пошкодження скелета: надломи, поднадкостнічние переломи, епіфізеоліз, остеоепіфізеоліз і апофізеолізи. Найчастіше у дітей відбуваються переломи кортикального шару, коли протилежний кортикальний шар кістки на цьому рівні залишається пошкодженим. Ці переломи ще називають переломами по типу «зеленої гілки» або «вербового прута». Надлами, переломи і поднадкостнічние переломи є найбільш типовими і частими ушкодженнями у дитячому віці. Окістя при цих переломах залишається непошкодженій. Ці переломи частіше зустрічаються при переломах кісток передпліччя і гомілки. Епіфізіоліз, остеоепіфізіолізи і метаепіфізіолізи - травматичний відрив і зсув епіфіза від метафіза або з частиною метафізу по лінії росткового епіфізарного хряща. Вони зустрічаються тільки у дітей і підлітків до закінчення процесу окостеніння зони росту. Окремо стоїть питання механізму виникнення, діагностики та лікування юнацького епіфізіоліз головки стегнової кістки, бо в цьому є і істотний фактор ендокринних (гіперкортінізм) порушень: ожиріння, смуги на шкірі, артеріальна гіпертонія і підвищене виділення з сечею 17-оксикортикостероїдів і 17-кетостероїдів. Апофізіоліз - відрив апофіза по лінії росткового хряща. Апофіз на відміну від епіфізів розташовуються поза суглобів, мають шорстку поверхню і служать для прикріплення м'язів і зв'язок. Прикладом цього виду ушкодження може служити зміщення медіального або латерального надвиростка плечової кістки. Діагностика переломів у дітей Для переломів кісток у дітей зі зміщенням характерні класичні симптоми: біль і болючість, порушення функції кисті, деформація і рідше патологічна рухливість і крепітація. Можлива при цьому навіть і субфебрильна температура. У той же час при надлому, поднадкостнічний переломах, епіфізіоліз і остеоепіфізеоліз без зміщення певною мірою можуть зберігатися руху, патологічна рухливість відсутня, контури пошкодженої кінцівки, яку щадить дитина, залишаються незміненими і тільки при обмацуванні визначається болючість на обмеженій ділянці відповідно до місця перелому. Переломи у дітей грудного віку та у новонароджених найбільш складні через добре вираженою підшкірної клітковини, що ускладнює пальпацію зони можливого перелому. Існують труднощі при діагностиці пошкодження хребта в дитячому віці (особливо при незначній компресії тіл хребців). У всіх випадках рентгенологічне, КТ та МРТ-дослідження допомагають поставити правильний діагноз. Нерідко при наявності перелому і відсутності рентгенологічного контролю ставлять діагноз забиття. В результаті неправильного лікування в таких випадках можливі викривлення кінцівки і порушення її функції. У ряді випадків повторне рентгенологічне дослідження, виконане на 7-10-у добу після травми, допомагає уточнити діагноз, який стає можливим у зв'язку з появою початкових ознак консолідації перелому. Кістки дітей мають дивовижну властивість: самоусунення зміщення уламків в процесі росту. Якби не ця особливість, то в абсолютній більшості люди на землі були б кривими і кульгавим. Корекція залишилася деформації кістки відбувається тим краще, чим менше вік хворого. Особливо добре виражено нівелювання зміщених кісткових фрагментів у новонароджених. У дітей молодше 7 років допустимі зміщення при діафізарних переломах по довжині в межах від 1 до 2 см, по ширині - майже на поперечник кістки і під кутом не більше 10 °. Тому немає ніякої необхідності до математичної точності при репозиції діафізарних переломів у дітей! У той же час ротаційні зміщення в процесі зростання не коригуються, і тому їх слід усувати при первинній репозиції. Дещо інша тактика при близько-і внутрішньосуглобових переломах кісток у дітей. При цьому обов'язкова точна репозиція з усуненням всіх видів зсувів, оскільки не усунене зсув навіть невеликого кісткового уламка при внутрішньосуглобових переломах у дітей призводить до блокади суглоба, варусной або вальгусной деформації кінцівки. Лікування переломів у дітей Консервативний метод був і залишається провідним принципом лікування переломів кісток у дітей. У більшості випадків накладають фіксуючу пов'язку. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лангетой, як правило, в среднефізіологіческом положенні з охопленням 2/3 окружності кінцівки і фіксацією двох сусідніх суглобів. Циркулярну гіпсову пов'язку при свіжих переломах у дітей не застосовують, оскільки існує реальна небезпека виникнення розлади кровообігу внаслідок наростаючого набряку з усіма витікаючими наслідками, аж до розвитку ішемічної контрактури Фолькмана, пролежнів і навіть некрозу кінцівки. В результаті здавлення гіпсовою пов'язкою можливі також пошкодження нервових сплетінь і периферичних нервів з розвитком контрактури суглобів. Отже, «гіпсова пов'язка в дитячій травматології може і повинна бути великим другом лікаря і пацієнта при вмілому накладення і наявності контролю, і ворогом пацієнта і лікаря, якщо пов'язку наклали невдало і не вели спостереження за пацієнтом після цього». При переломах кісток зі зміщенням після місцевого знеболювання відламків виробляють одномоментну закриту репозицію, по можливості, в максимально ранні терміни після травми. Скелетного або Лейкопластирна витягування застосовують у дітей старше 3-х років головним чином при переломах стегнової кістки. Скелетневитягування потрібно провести дистальнее апофизов, щоб не стався розрив росткових зон і навіть подовження травмованого сегмента. Завдяки витягнення усувається зміщення відламків, проводиться поступова репозиція і кісткові фрагменти утримуються під виправлення положенні. Знеболювання здійснюють введенням в гематому на місці перелому 0,5-1% розчину новокаїну (з розрахунку 1 мл на один рік життя дитини). Звичайно, дитина буде плакати, і чинити опір, але вже краще хай він покричить 5-10 хв, ніж випробувати дії короткочасного і не безпечного в дитячому віці наркозу. Оперативне втручання при переломах Це дуже відповідальне питання, для вирішення якого при переломах кісток у дітей повинні визначити, що оперативне (хірургічне) лікування показано, в основному, при внутрішньо- і навколосуглобових переломах зі зміщенням і ротацією кісткового фрагмента. Це принципово важливо, щоб попередити деформації і порушення функції суглобів. Оперативне лікування (частіше спицями) показано, якщо зберігається велика (не припустимо, що не самоусувається) зміщення діафізарних переломів після двох-триразовою спроби репозиції. Відкриті переломи за визначенням потребують первинної хірургічної обробки рани з фіксацією відламків зовнішніми апаратами: спиць, стрижневими або спиці-стрижневими. Неправильно зрощені переломи з різко вираженою деформацією потребують хірургічного їх виправленні. Сповільнена консолідація, незрощені переломи, хибні суглоби або дефекти кісток - велика рідкість у дітей, але якщо є такі посттравматичні ускладнення після важких відкритих переломів, то їх усунення не можливі без оперативних втручань. На жаль, і діти не застраховані від патологічних (внаслідок пухлин і захворювань) переломів, по відношенню до яких, як правило, застосовують хірургічне лікування залежно від ступеня ураження та первинної причини перелому. Абсолютними показаннями до хірургічного лікування служать наявність супутнього ушкодження магістрального судини і нерва, а також межотломковая интерпозиция. Є суворі принципи, яких слід дотримуватися при оперативному лікуванні переломів: максимально атравматичного ставлення до м'яких тканин, використання сприятливих методів остеосинтезу спицями, щоб не пошкодити зону росту. Масивні металеві імпланти в травматології дитячого віку застосовують надзвичайно рідко. Ніхто сьогодні не виступає пропагандистом традиційного (як у дорослих) інтрамедуллярного блокируемого остеосинтезу в дитячій практиці, проте можливий внутрікістковий остеосинтез якщо штифт введений нижче рівня зони росту в проксимальному відділі кістки при введенні гнучких штифтів антеградно або ж при введення штифта вище зони росту, коли його вводимо з дистального уламка кістки. Ці особливості спрямовані на запобігання зон росту від їх ятрогенного ушкодження. Накістковий остеосинтез металевими пластинами доцільно використовувати у дітей старшого віку при діафізарних скошених і гвинтових переломах диафизов стегнової кістки і кісток гомілки і т. П. Все це дозволяє відмовитися в ряді випадків від тривалого лікування методом скелетного витягування і не вимагає додаткової зовнішньої фіксації в гіпсовій лонгет, а також виключає розвиток постіммобілізаціонних ускладнень: контрактур суглобів і м'язової гіпотрофії. В останні 2-3 роки з'явилися повідомлення про використання біодеградірующіх фінтів та пластин для лікування переломів кісток у дітей. Переваги цих імплантів в тому, що вони схильні розсмоктуванню протягом 1-2-х років і немає необхідності повторної операції по їх видаленні. Особливості переломів хребта у дітей Частіше за інших ушкоджуються шийні хребці. Якщо переломи хребта не супроводжуються пошкодженням спинного мозку, то лікування цих переломів не уявляють труднощів. Важливо відразу ж встановити або виключити пошкодження шийних (особливо першого і другого) хребців шляхом рентгенологічного дослідження з урахуванням того, що знімок цих хребців у прямій проекції можливі лише на знімках з відкритим ротом. І, тим не менш, при будь-якій травмі краще відразу ж фіксувати голову головотримачем і зняти його лише при повному виключенні пошкодження кісткових структур і зв'язок хребців. При переломах (частіше компресійні переломи тіл) хребців немає необхідності у важких гіпсових корсетах, а краще провести постільний режим із заняттям лікувальною фізкультурою по зміцненню м'язів хребта і збереженню правильної постави. Все це можна поєднувати також з ходьбою в корсеті з полімерного польовика, в якому можна навіть і плавати, що дуже рекомендується дітям у відновному періоді лікування при пошкодженнях грудного та поперекового відділів хребта. При падінні дитини з висоти (кататравма) або ж при автоаваріях можливі поєднані ушкодження (переломи кісток і пошкодження внутрішніх органів). При переломах кісток тазу важливо уточнити або виключити пошкодження уретри, сечового міхура і нирок шляхом ретельного клінічного обстеження, УЗД, рентгенографії, лапороцентеза і лапароскопії. Вивихи у дітей Вивихи і вивихи-переломи кісток у дітей зустрічаються у всіх локалізаціях. Зустрічаються також переломи однієї кістки і вивих іншої кістки передпліччя (Галлеаці і Монтеджа). Діагностичні та лікувальні принципи у дітей такі ж, як і у дорослих: рентгенографія у двох проекціях із захопленням двох суглобів, повне знеболення і термінове усунення вивиху. Гіпсова лангетную іммобілізація на 10-14 днів обов'язкова при вивиху плечової кістки для попередження розвитку звичного вивиху плеча. В особливо ретельної уваги потребують діти з внутрішньосуглобових переломами і переломо-вивихами в області ліктьового суглоба, на частку якого припадає близько третини всіх травм у дитячому віці. Цей суглоб дуже складний і утворений плечової, ліктьової і променевої кістками. Тут зустрічаються вивих кісток передпліччя в різних варіаціях, ізольований вивих (підвивих) головки променевої кістки, перелом ліктьового відростка, головки і шийки променевої кістки, відрив головочкі виростка і перелом блоку, венечного відростка, виростків та (медіальних і латеральних) надвиростків плечової кістки, а також Надмищелковие і черезвиросткових переломи. Зовнішній надмищелок плеча може опинитися в ліктьовому суглобі і, якщо вчасно оперативно фіксувати його до своєї материнської ложі спонгіозним (краще конюлірованним) гвинтом, то функція ліктьового суглоба не страждатиме. Зазвичай для фіксації переломів кісток в ліктьовому суглобі застосовують остеосинтез спицями, спонгіозним гвинтами і по спиці-дротом за Вебером-Мюлер (рис. 1, 2). Переломи кісток у дітей зростаються в 3-4 рази швидше, ніж у дорослих. Консолідація переломів походять від 2-х тижнів до 1-1,5-2 міс залежно від характеру перелому і загального стану потерпілого (авітаміноз, рахіт та інші супутні захворювання). При недостатній тривалості фіксації та ранньої навантаженні можливі вторинне зміщення кісткових уламків і навіть повторні переломи (рефрактури). Лікувальна фізкультура повинна бути помірною, делікатної і безболісною. Масаж поблизу місця перелому, особливо при внутрішньо-і навколосуглобових пошкодженнях, протипоказаний, бо це призводить до утворення надлишкової кісткової мозолі (осифікуючий міозит і параартікулярних осифікація). Діти, які перенесли пошкодження поблизу епіметафізарних зони, потребують тривалого диспансерного спостереження. Інші види пошкоджень Родові (акушерські) пошкодження (паралічі) виникають внаслідок пошкодження плечового сплетення під час родового акту. Частота їх в середньому 0,1-0,2% випадків серед новонароджених. Залежно від тяжкості та анатомії ушкодження плечового сплетення різні, як і функціональні порушення. Лікування їх, як правило, консервативне. Існують і оперативні методи: невроліз плечового сплетення, міопластіка та ін. З появою нових діагностичних (артроскопія, КТ та МРТ) можливостей стали діагностувати трансхондральние переломи, тобто пошкодження хряща з виявленням дрібних хрящових і кістково-хрящових тіл, які видаляють при лікувально-діагностичної артроскопії.