Остеохондроз і дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта

При огляді потрібно звернути увагу на ознаки, які можуть навести на думку про можливість наявності у пацієнта вроджених аномалій розвитку хребта (порушення тропізму міжхребцевих суглобів, сакралізація або люмбализация, поперековий стеноз та інші), або запідозрити у пацієнта сирингомієлію або нейрофіброматоз, т. Е. ознаки дизрафического статусу, такі як: Деформації черепа. Високе небо. Коротка шия. Подовження рук, своєрідне викривлення і подовження пальців кисті (павукоподібні пальці). Гіпермобільність в екстравертебральних суглобах. Пальці рук не повинні розгинатися активно за межі прямої лінії, розгинання в променевозап'ястному суглобі не більше 80-85 °, розгинання в ліктьових суглобах не повинно виходити за межі прямої лінії руки, розгинання в тазостегнових суглобах не більше 5-8 °, не повинно бути розгинання в колінних суглобах за пряму лінію. Деформації і неправильні вигини в області торсу (якщо вони природжені). Увігнута грудина («кратерообразная груди»). Асиметрії грудної клітки. Вроджений кіфосколіоз (викривлення хребта у фронтальній і сагітальній площині). Чоловічий тип оволосіння лобка у жінок (трикутником з вершиною у пупка) або за жіночим типом (горизонтальна лінія у чоловіків). Різна величина молочних залоз, додаткові соски. Асиметричне стояння лопаток (як самостійний дизрафического ознака або як наслідок сколіозу). Крилоподібні лопатки. Деформації стоп у вигляді різного роду клишоногості. Оцінюють позу хворого. При оцінці пози звертають увагу на наступні моменти: Сидячи, притискається пацієнт всією спиною до стільця («проковтнувши аршин). Пацієнт сідає на передню частину стільця, притискаючись до спинки лише грудним відділом, відчуваючи потребу в кіфозірованіі. Пацієнт сидить на боковому краю стільця, спираючись на руку і відводячи убік протилежну ногу - така поза визначається як «симптом триноги». При обстеженні в положенні хворого стоячи оцінюють конфігурацію хребта (згладженість лордозу, поперековий кіфоз, поперековий гіперлордоз), наявність викривлень, деформацій, візуально оцінюють стан сідничної області (атрофії м'язів, рівень сідничної складки). При нахилах тулуба вперед і в сторони виявляють обмеження рухливості при нахилах, зміна конфігурації хребта, зокрема при нахилі вперед в нормі відбувається кіфозірованіе в поперековому відділі, а при вертебральном синдромі зберігається поперековий лордоз. Візуально при нахилах можна визначити блоковані сегменти хребта. Виявляють і оцінюють ознаки локального м'язового напруги. Наприклад, на поперековому рівні з боків від лінії остистих відростків визначаються многораздельние м'язи у вигляді тяжів від 2 до 5 см, латеральнее визначається випрямляч спини. Підвищення тонусу цих м'язів (т. Е. Візуально визначаються т. Н. Паравертебральних м'язів) може виявлятися як при огляді, так і при безпосередній пальпації. Виявляють симптоми розтягування (натягу). Симптоми натягу викликаються розтягуванням патологічно змінених м'язів спини і кінцівок. Найбільш відомий з них це симптом Ласега - поява болю в області задніх і латеральних відділів стегна або в області крижів при розгинанні в колінному суглобі ноги, зігнутою спочатку під прямим кутом в тазостегновому суглобі, і зникнення болю при подальшому згинанні гомілки. Також описано ще кілька симптомів натягу: Симптом Бехтерева («перехресний Ласег») - згинання випрямленою здорової ноги викликає або підсилює поперекову біль на хворій стороні. «Шийний Ласег» - болі, що з'являються в м'язово-фіброзних тканинах шиї на стороні, протилежної її пасивному нахилу . Симптом Нері - біль у попереку при згинанні голови. Симптом Дежерина - поперековий біль при кашлі, чханні. Симптом Сикарії - біль в підколінної ямці при пасивному розгинанні стопи. Симптом Турина - біль в литкового м'яза в момент форсованого розгинання великого пальця стопи. Симптом Вассермана - біль в тканинах передньої поверхні стегна при пасивному розгинанні в тазостегновому суглобі разогнутой в колінному суглобі ноги у лежачого на животі хворого або в момент максимального згинання гомілки (симптом Мацкевича). Оцінюють стан місцевої трофіки тканин. Можна проводити оцінку за ступенями трофічної недостатності. Перша ступінь - легкий ступінь недостатності трофіки. Виявляється лише при навантаженнях, що перевищують повсякденні: після кількох десятків активних рухів стопами, через 1,5-2 хвилини після статичного навантаження. Після навантажень характерний розвиток зябкости в стопах або кистях, періодична стомлюваність, відчуття оніміння або стягування. Помірна ступінь. Виявляється при повсякденних, звичних навантаженнях. Виражена ступінь. Виявляється при будь-якому навантаженні. Різко виражений ступінь виявляється і в спокої. Пальпаторно виявляють зони локальних м'язових гіпертонусом, зони нейроміофіброза, тригерні («куркові») точки (т. Е. Больові точки, пальпація яких викликає роздратованість болю), хворобливі м'язові вузлики, больові точки. Нерідко при захворюваннях хребта визначаються наступні больові точки: супраорбитальной (надочноямкові) і інфраорбітальної (подглазнічние) точки, точка скроневої артерії (в області однойменної артерії в скроневій області). Нерідко виявляються при брахиалгии. Точки остистих відростків шийних хребців. Пальпуються по середній лінії хребта в проекції відповідних відростків. Відростки С3, С4, С5 зручніше пальпувати при розгинанні шиї. Точка хребетної артерії. Розташована медиальнее заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза на кордоні між зовнішньою і середньою третинами лінії, що з'єднує вершину соскоподібного відростка і остистийвідросток аксиса (другого шийного хребця). Ця точка відповідає місцю виходу хребетної артерії з поперечного відростка аксиса і напряму її вгору і латерально в отвір поперечного відростка атланта (першого шийного хребця). Хворобливість точки хребетної артерії частіше відзначається при больовому синдромі в області серця, синдромі хребетної артерії і, рідше, при компресії шийних корінців. Точки міжхребцевих суглобів шийних хребців. Пальпуються попаравертебрально лінії, приблизно на відстані 1 - 1,5 см від середньої лінії. Точки шийних міжхребцевих дисків. Пальпуються глибоко, при зануренні пальців у проміжок між внутрішньою поверхнею грудино-ключично-сосковой м'язи і гортанню. Таким чином, можна пропальпувати передню поверхню хребта і шийні диски, при впливі на які спостерігається іррадіація болю в шию, надпліччя, плече, під лопатку, в завушну, потиличну і скроневу області. Точки потиличних нервів. Локалізуються в місцях виходу малого і великого потиличних нервів. Точка виходу малого потиличного нерва пальпується біля соскоподібного відростка по задньому краю ключично-сосковой м'язи, великого потиличного нерва на середині лінії, що з'єднує соскоподібного відросток з I шийним хребцем. Верхня точка Ерба (надключичній точка). Прощупується на 2-3 см вище ключиці у зовнішнього краю грудино-ключично-сосковий м'язи. Точка передній сходовому м'язи. Цю точку, розташовану біля нижнього краю передньої сходової м'язи, пальпують на вдиху, над ключицею, латеральнее і позаду грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Верхньо-внутрішня лопаткова точка. Пальпируется в місці прикріплення м'яза, що піднімає лопатку, до верхньо-внутрішнього кута лопатки. Точка клювовидного відростка. Пальпируется при ковзанні пальця досліджує вгору і назовні по області голівки плеча пацієнта, поки не натрапить на кісткове опір клювовидного відростка. Точка прикріплення грудино-ключично-соскоподібного м'яза до грудини і ключиці («френикус-феномен» Мюссе). Точка визначається між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Реберно-сходова точка. Пальпируется зараз нижче ключиці в місці прикріплення передньої сходової м'язи до I ребру. Стернальную критичний пункт. Розташовується по середній лінії, в місці прикріплення до грудини грудинно-ключично-соскоподібного м'язів. При її пальпації можлива іррадіація болю в область передньої поверхні плечового суглоба і по передньо-внутрішній поверхні плеча. Точка прикріплення дельтоподібного м'яза до плеча. Розташована на межі верхньої та середньої третин плеча, по зовнішній його поверхні, між двоголового і триголовий м'язами. Область зовнішнього надвиростка плеча. Больова точка пальпується в області прикріплення плечелучевой м'язи до зовнішнього надмищелку плеча. Точки остистих відростків поперекових хребців. Пальпуються по середній лінії хребта. Найчастіше болючі остисті відростки L4 і L5 поперекових хребців і верхня частина гребеня крижів. При пальпації остистого відростка L5 можлива іррадіація болю в живіт і груди. Точки міжостистих зв'язок поперекових хребців. Пальпуються по середній лінії хребта в проміжках між остистими відростками у вигляді поглиблення. Точки міжхребцевих суглобів поперекових хребців. Пальпуються на 2-3 см латеральніше міжостистих зв'язок з двох сторін на рівні L4 і пресакральних суглобів. Пальпацію проводять після повного розслаблення паравертебральних м'язів. Нерідко відзначається іррадіація болю в сідничний область, область підколінної ямки, перший палець стопи. Точки суглобів нерідко прощупуються на рівні ураженого диска. Капсула крижово-клубового зчленування. Прощупується по лінії, що спускається вниз і досередини від задньої верхньої ості клубової кістки. Гребешковая точка клубово-поперекової зв'язки. Розташовується на 6-7 см. Назовні, вище і наперед задньої верхньої ості клубової кістки у переходу до верхніх відділах гребеня. Болі при пальпації цієї точки і задньої верхньої ості клубової кістки віддають в сідницю і в задні відділи стегна. Точка великого рожна. Розташовується в верхньо-внутрішній зоні великого рожна стегнової кістки. Середня і зовнішня подгребешковие точки. Середня точка знаходиться в середині подгребешковой зони на 1-2 см нижче гребінця клубової кістки. При її пальпації болі віддають в литковий область і п'яту. Зовнішня подгребешковая точка знаходиться біля зовнішніх відділів тієї ж зони і трохи позаду передньої верхньої ості. При її пальпації болю іррадіюють по задній або зовнішньо-задній поверхні стегна. Внутрішній край середньої третини двоголового м'яза стегна. Точка визначається на середині задньої поверхні стегна по внутрішній поверхні двоголового м'яза. Біль при її пальпації иррадиирует до підколінної ямки, іноді до зовнішньої щиколотки. Зовнішня і внутрішня головки триголовий м'язи гомілки. Пальпуються в підколінної ямці. Передня великогомілкова точка. Пальпируется в великогомілкової м'язі на середині верхньої третини передньо-зовнішній поверхні гомілки. Болі можуть віддавати в зовнішню кісточку і стопу. Малогомілкова точка. Пальпируется позаду головки малогомілкової кістки і в декількох сантиметрах нижче її. Ахіллового точка. Розташовується в місці переходу триголовий м'язи гомілки в ахіллове сухожилля. Оцінка порушень шкірної чутливості. Підвищення шкірної чутливості (гіперестезія) при остеохондрозі зустрічається відносно рідко і не має істотного практичного значення. Топическое значення, що дозволяє виявити уражений корінець, мають зони шкірної гіпалгезіі (зниження больової чутливості) за корінцевим типом, як правило, найбільш чітко обумовлені в дистальних відділах рук і ніг. Карта дерматомов, т. Е. Розподілу на шкірі зон корінцевої (сегментарной) іннервації, а також шкірна чутливість відповідно нервах, представлена ??на малюнку. Латинськими буквами позначені відповідні відділи хребта, а цифрами сегменти спинного мозку: CI - CVII (з першого по сьомий шийні), DI - DXII (з першого по сьомий грудні), LI - L5 (з першого по п'ятий поперекові сегменти і відповідні корінці). У багатьох випадках корінцевих синдромів розлади поверхневої чутливості виявляються в широких зонах кінцівок, і не носять корешкового характеру. Мабуть, такого роду гіпоалгезіі, нерідко з відтінком гиперпатии (тривалої інтенсивної больової реакції на стимул), мають вегетативний характер. Такого роду порушення чутливості, як правило, мінливі за інтенсивністю і по зоні поширення.