Лікування раку щитовидної залози - світові підходи і російські традиції

        Принципи лікування раку щитовидної залози - особливості загальносвітового підходу і російські традиції Злоякісні пухлини (карциноми, вони ж раки) щитовидної залози не є частими пухлинами (вони зустрічаються не більше ніж в 1% випадків виявлення злоякісних процесів у людини). Однак серед пухлин ендокринної системи карциноми щитовидної залози є домінуючими. Переважна більшість злоякісних пухлин щитовидної залози розвивається у вигляді вузлів. Відомо, що приблизно 5% вузлів щитовидної залози несуть в собі злоякісний процес. Якщо згадати, що вузли щитовидної залози, за останніми даними, зустрічаються приблизно у 20-50% населення нашої планети, стане зрозуміло, наскільки поширеним захворюванням є карцинома щитовидної залози. Тільки в одній країні, Сполучених Штатах Америки, в рік виявляється близько 30 000 нових випадків раку щитовидної залози. Як і будь-яка злоякісна пухлина, карцинома щитовидної залози є небезпечним для життя захворюванням і потенційно може призводити до загибелі хворого. Разом з тим, значна кількість випадків раку щитовидної залози залишається нерозпізнаним і клінічно ніяк не виявляється. Існують відомості, що до 60 років до 30% людей має мікроскопічні вогнища раку в тканини щитовидної залози, які можуть бути виявлені тільки при особливо ретельному дослідженні. Ці вогнища не видно навіть при ультразвуковому дослідженні і, мабуть, не представляють небезпеки для пацієнта. Серед усіх випадків раку щитовидної залози домінуюче положення займає папиллярная карцинома, яка зустрічається приблизно в 80% випадків. На другому місці за частотою знаходиться фолікулярна карцинома (близько 15% випадків). Обидва ці види пухлин складають групу високодиференційованих раків щитовидної залози. З відмінною особливістю є дуже повільне зростання і хороший прогноз при своєчасному виявленні і правильно проведеному лікуванні. Саме той факт, що раки щитовидної залози найчастіше представлені пухлинами з низькою агресивністю, пояснює хороші результати лікування пацієнтів навіть у випадках з невірно спланованим лікуванням або пізнім виявленням пухлини. Злоякісні пухлини щитовидної залози відносяться до тієї групи онкологічних захворювань, які можуть бути повністю вилікувані і які в жодному разі не повинні розглядатися як своєрідний "вирок" пацієнту. Ще в ... відомий американський хірург ... сказав, що "якщо Вам судилося захворіти раком, нехай це буде рак щитовидної залози". Своєрідне вислів, звичайно, однак не позбавлене сенсу. Перш ніж переходити до характеристики окремих типів пухлин, мені б хотілося торкнутися загальних принципів діагностики та лікування злоякісних новоутворень, розуміння яких необхідно для грамотного планування лікування. Перший принцип, про який ми вже неодноразово говорили - це особливе місце тонкоголкової аспіраційної біопсії, що проводиться під ультразвуковим контролем, у списку діагностичних процедур у пацієнтів з вузлами щитовидної залози. Тонкоголкова біопсія є основою діагностики. Всі вузли щитовидної залози діаметром 1 см або більше повинні пунктіровать для виключення злоякісного процесу. Пункції повинні піддаватися і вузли меншого розміру при наявності у них ультразвукових ознак, що дозволяють запідозрити злоякісний процес. Без проведення тонкоголкової біопсії подальше грамотне планування лікування пацієнта неможливо, оскільки тільки раннє виявлення раку дозволяє успішно з ним боротися. Другий принцип - це важливість повного видалення щитовидної залози при лікуванні переважної більшості її злоякісних пухлин. Якщо в главі про лікування доброякісних вузлів ми постійно говорили про необхідність обмеження показань до оперативного лікування, то у випадку з лікуванням раку щитовидної залози ситуація є прямо протилежною. Виявлення при біопсії раку щитовидної залози неминуче тягне за собою оперативне лікування, причому найчастіше в обсязі повного видалення залози. Широко поширена в Росії тактика збереження частини залози при операції є "особливим шляхом" нашої країни, і в світі практично ніким не підтримується. Третій принцип - це необхідність в переважній більшості випадків застосування комбінованого лікування, що включає в себе операцію з подальшою терапією радіоактивним йодом. Лікування найбільш часто зустрічаються видів раку щитовидної залози - папілярного і фолікулярного - найчастіше, за сучасними правилами, має включати в себе радіойодотерапію, метою якої є повне знищення пухлинної тканини і залишків нормальної тканини щитовидної залози в організмі пацієнта. Комбіноване лікування дозволяє значно зменшити ймовірність рецидиву пухлини або поширення злоякісного процесу по організму, а також полегшує спостереження пацієнта після терапії. Четвертий, і останній, принцип - це обов'язкова ретельне спостереження пацієнтів, які пройшли лікування з приводу будь-якого виду раку щитовидної залози протягом тривалого часу. Розроблені до теперішнього моменту методи обстеження дозволяють чітко оцінювати результати лікування і вчасно приймати рішення про необхідність додаткових заходів, якщо в них виникає потреба. Мені б хотілося, щоб кожен читач цієї книги зрозумів, що рак щитовидної залози - це серйозне захворювання, яке, тим не менш, при існуючому зараз рівні медичних знань може бути вилікувано у абсолютно переважної кількості пацієнтів. І формула лікування цієї патології досить проста: рання діагностика + оперативне лікування + додаткові методи лікування + ретельний контроль лікування = успіх Здавалося б, нічого надприродно складного в цих міркування і принципах немає. Однак, що склалася в нашій країні ситуація з лікуванням злоякісних пухлин щитовидної залози порою дивує своєю нелогічністю і великою кількістю тактичних помилок. По-перше, дуже часто доводиться стикатися з пізньою діагностикою пухлин. Скільки пацієнтів приходить на консультацію, маючи п'ять-десять бланків з висновками УЗД, де чорним по білому написано: "Вузол щитовидної залози розміром N сантиметрів", але не маючи на руках результатів тонкоголкової біопсії, оскільки вона не проводилася! Пацієнти роками спостерігаються у лікарів, проводиться маса необов'язкових тестів, а відповіді на основне питання - рак або не рак? - Ні. На щастя, найчастіше у пацієнтів біопсія виявляє доброякісний процес, проте не всім щастить, адже статистика невблаганна - 5% вузлів є злоякісними. Відомо також, що поширеність злоякісного процесу при його виявленні є одним з основних факторів, що обумовлюють ймовірність успішного лікування пацієнта. І як прикро часом усвідомлювати, що дорогоцінний час згаяно, і що діагноз, для постановки якого були всі можливості, не був встановлений вчасно ... Друге, що відрізняє вітчизняну ситуацію з лікуванням раку щитовидної залози - це високий відсоток операцій, що закінчується залишенням більш-менш значущих ділянок щитовидної залози. Нерідко після операції на місці залишається не тільки частка, яка не містить вузла, але й частини частки, в якій розташовувалася пухлину. Такий підхід називається органосохраняющим, оскільки він супроводжується збереженням після операції частини органу - щитовидної залози. Причин, за якими вітчизняні хірурги у багатьох випадках намагаються не видаляти всю тканину щитовидної залози, декілька. Перша причина - це бажання зберегти частину органу, що виробляє важливі для організму гормони. Завдання збереження частини щитовидної залози була дуже актуальною 20-30 років тому, коли не існувало якісних штучних препаратів гормонів щитовидної залози, і лікування пацієнтів після повного видалення щитовидної залози становило серйозну проблему. З тих пір багато чого змінилося - зараз функція щитовидної залози може бути точно заповнена за допомогою синтетичних гормонів, точно копіюють структуру гормонів, що виробляються залозою людини. Тому і необхідність в залишенні тканини щитовидної залози при операції відпала. До того ж, за сучасними правилами, пацієнти навіть у випадку, якщо частина залози при операції була залишена, повинні отримувати гормональну терапію. Вже доведено, що це зменшує ймовірність рецидиву захворювання. Якщо гормони щитовидної залози все одно будуть призначені пацієнту, то сенс в залишенні тканини залози втрачається остаточно. Друга причина, за якої хірурги прагнуть залишити тканину залози - це бажання зменшити ймовірність виникнення післяопераційних ускладнень. Разом з тим, за даними європейських досліджень відомо, що частота ускладнень після повного видалення щитовидної залози не перевищує показників після часткових операцій. Звичайно, умовою для подібних статистичних викладок є проведення операції в спеціалізованому центрі ендокринної хірургії. І ось з цим-то - зі спеціалізованим лікуванням - в нашій країні і існують найбільші проблеми. Лікуванням раку щитовидної залози у нас займаються хірурги практично будь-якої спеціальності. Наслідком подібного підходу є висока частота ускладнень в тих випадках, коли ускладнення виникати не повинні, а також велика кількість дивних операцій, які не з'ясовних в рамках сучасних уявлень про лікування обговорюваного виду пухлин. Дуже часто пацієнти, які отримали лікування в неспеціалізованих хірургічних відділеннях, змушені проходити повторне оперативне лікування в центрах ендокринної хірургії. Повторні операції неминуче несуть в собі значну технічну складність для хірурга і супроводжуються підвищеним ризиком ускладнень. Повне видалення всієї щитовидної залози в спеціалізованому центрі безпечніше, ніж часткова операція в клініці, яка не має достатнього досвіду в сфері ендокринної хірургії. Більш того, як оперує хірург, я можу зазначити, що повне видалення залози є технічно більш простою операцією, ніж операція із залишенням частини залози. Відомо, що повне видалення щитовидної залози призводить до значно більш надійному усунення злоякісного процесу у пацієнта і до меншої ймовірності рецидиву пухлини в майбутньому. Повне видалення щитовидної залози полегшує також і післяопераційне спостереження пацієнта, а також у ряді випадків дозволяє використовувати такий важливий додатковий метод лікування, як лікування радіоактивним йодом. Продовжуючи розмову про відмінності вітчизняного підходу до лікування злоякісних пухлин щитовидної залози від загальносвітових принципів, слід зазначити і третю нашу особливість - широке застосування в комбінованому лікуванні пухлин дистанційної променевої терапії і різко обмежене використання терапії радіоактивним йодом. Справа в тому, що методів променевої терапії пухлин існує декілька. Найбільш поширеною є дистанційна променева терапія, що проводиться за допомогою зовнішнього джерела опромінення, який наводиться на певну ділянку тіла пацієнта і впливає на нього своїм випромінюванням. При цьому випромінювання впливає не тільки на той орган, в якому вимагається знищити злоякісні клітини, але і на всі інші тканини в зоні лікування (шкіру, м'язи, судини, нерви та ін.). Терапія радіоактивним йодом проводиться абсолютно по-іншому - пацієнт приймає всередину розчин радіоактивного ізотопу йоду, який накопичується тільки в залишках тканини щитовидної залози і ракових клітинах, надаючи дозований вплив в точно визначених місцях. Якщо порівнювати між собою ефективність описаних променевих методів для лікування найбільш поширених видів раку щитовидної залози - папілярного і фолікулярного - то ефект радіойодтерапії перевищує (при однаковій дозі впливу, звичайно) ефект дистанційної променевої терапії приблизно в 50 разів. При цьому слід враховувати, що терапія радіоактивним йодом одночасно надає приблизно в 50 разів менший променевої ефект на тканини, що оточують щитовидну залозу, а значить - знижує ймовірність ускладнень. Рідкісне використання терапії радіоактивним йодом в нашій країні обумовлено двома основними проблемами: низьким рівнем знань хірургів про можливості цього методу і малою кількістю медичних центрів, які проводять лікування ізотопами йоду. Між тим, досвід нашого центру показує, що при бажанні хірурга навіть в нашій країні завжди вдається знайти установу, яка проведе пацієнтові требующееся лікування. Крім російських центрів радіойодтерапії, існує ряд центрів в Білорусі, Україні, які приймають пацієнтів з нашої країни. Не слід забувати і про можливості європейських клінік, хоча розцінки на лікування в них, звичайно, значно перевищують можливості середнього росіянина. Що стосується дистанційної променевої терапії, широко застосовуваної хірургічними та онкологічними установами в нашій країні, то Європейською угодою (2006 г.) вона рекомендована до використання тільки у випадках наявності неудалімих пухлин щитовидної залози, що не накопичують радіоактивний йод. У всіх інших випадках методом вибору повинна бути терапія радіоактивним йодом. Залишається тільки сподіватися, що майбутнє змінить існуючу ситуацію з діагностикою та лікуванням злоякісних пухлин в нашій країні.