Гострий панкреатит (довідка для лікарів)

Етіологія і патогенез Етіологія Виділяють наступні етіологічні варіанти розвитку гострого панкреатиту: Гострий панкреатит при захворюваннях біліарного тракту (жовчно-кам'яної хвороби) Є найбільш частою причиною гострих панкреатитів у більшості розвинених країн світу. Розвивається внаслідок тимчасової закупорки каменем сфінктера Одді. Ризик розвитку закупорки сфінктера і розвитку панкреатиту обернено пропорційний розміру конкременту (т. Е., Чим більший конкремент, тим рідше виникає закупорка жовчних шляхів). В результаті закупорки каменем сфінктера Одді в протоці підшлункової залози відзначається підйом тиску, що призводить до пошкодження ацинарних клітин. Передбачається, що прихований мікролітіаз служить причиною багатьох идиопатических гострих панкреатитів. Існує дві основні гіпотези розвитку біліарного панкреатиту: Рефлюксна гіпотеза - жовчний конкремент, закупорюючи сфінктер Одді, призводить до створення загального каналу з протокою підшлункової залози, по якому жовч потрапляє в залозу, запускаючи патогенетичні процеси гострого панкреатиту. Обструктивна гіпотеза - жовчний конкремент закупорює протоку підшлункової залози, що викликає наростання тиску в ньому і призводить до пошкодження ацинарних клітин (пусковий механізм гострого панкреатиту). Гострий панкреатит, що розвинувся при зловживання алкоголем Є однією з найбільш частих причин розвитку гострого панкреатиту. Гострий панкреатит зазвичай виникає серед пацієнтів, які зловживають алкоголем протягом останніх 5-15 років. Однак описані випадки розвитку гострого панкреатиту після одиничного епізоду вживання великої кількості алкоголю (особливо при одночасному прийомі жирної їжі). Гострий панкреатит, що розвинувся при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) Пост-ЕРХПГ панкреатити виникають приблизно у 1-5% випадків після проведення даної процедури. Ризик розвитку панкреатиту зростає у випадку недосвідченість лікаря, що виконує маніпуляцію, дисфункції сфінктера Одді або при проведенні манометрии сфінктера Одді в ході втручання. Гострий панкреатит, що розвинувся при абдомінальній травмі Травма живота є причиною підвищення рівнів амілази і ліпази крові приблизно в 17% випадків, а розвитку клінічної картини гострого панкреатиту в 5% випадків. Пошкодження підшлункової залози виникає більш часто при проникаючих пораненнях (ножове, вогнепальна) живота, ніж при тупий травмі живота. Гострий панкреатит, що розвинувся при прийомі лікарських засобів Лекарственноіндуцірованние панкреатити виникають відносно рідко (приблизно в 1,4% випадків). До лікарських засобів потенційно небезпечним у розвитку панкреатиту відносять: азатіоприн, сульфаніламіди, суліндак, тетрациклін, вальпроєва кислота, диданозин, метилдопа, естрогени, фуросемід, 6-меркаптопурин, пентамідин, похідні 5-аміносаліцилової кислоти (сульфасалазин, месалазин), глюкокортикостероїди та октреотид. Лікарськими засобами, можливо, пов'язаними з розвитком гострого панкреатиту, є: хлортіазід, гидрохлортиазид, метронідазол, нітрофурантоїн, фенформин, піроксикам, прокаїнамід, хлорталидон, аспарагиназа, циметидин, цисплатин, дифеноксилат, етакринова кислота. Гострий панкреатит, який розвинувся на фоні інфекційних захворювань Деякі інфекційні захворювання можуть викликати розвиток панкреатиту, особливо у дітей: вірусна етіологія (вірус епідемічного паротиту, ЕБВ, вірус Коксакі, ЕСНО-вірус, вірус вітряної віспи, вірус кору) бактеріальна етіологія (Mycoplasma pneumoniae, Salmonella , Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis) паразитарна етіологія (аскаридоз) ВІЛ-інфекція / СНІД (може бути результатом опортуністичної інфекції, новоутворень, липодистрофии або ускладненням медикаментозної терапії). Гострий панкреатит спадкової етіології Розвивається в результаті мутацій в гені катіонактівних тріпсіногена (пенетрантность 80%). Дані мутації призводять до передчасної активації трипсиногена (перетворенню в трипсин). Гострий панкреатит, який розвинувся на фоні гіперкальціємії Гиперкальциемия будь-якої етіології може призводити до розвитку гострого панкреатиту. До причин гіперкальціємії відносять: гиперпаратиреоз, надмірні дози вітаміну D, сімейну гіпокальціуріческую гиперкальциемію і повне парентеральне харчування. Гострий панкреатит при аномалії розвитку підшлункової залози Розрізняють 2 аномалії розвитку, пов'язані з розвитком панкреатиту: розділену підшлункову залозу (pancreas divisum) і кольцевидную підшлункову залозу (anular pancreas). Розділена підшлункова залоза - вроджена аномалія розвитку, що приводить до поділу підшлункової залози на дві частини, кожна з яких має свій окремий протоку, що відкривається в дванадцятипалу кишку. Одна з них - невелика вентральна підшлункова залоза з'єднується з дванадцятипалої кишкою за допомогою основного протоки, що впадає в просвіт низхідній частині дванадцятипалої кишки на вершині її великого сосочка, а інша - велика дорсальная підшлункова залоза - через допоміжний проток. У рідкісних випадках у людини з такою аномалією розвитку можуть спостерігатися періодично виникаючі болі в животі. Можливо, причиною їх є неадекватне дренування вмісту дорсальній підшлункової залози, що може служити причиною розвитку панкреатиту за обструктивним механізму. Кільцеподібна підшлункова залоза - один з пороків розвитку цього органу, при якому головка залози оточує спадну частина дванадцятипалої кишки. При цієї рідкісної патології у новонародженого починається нестримне блювання, перестає відходити меконий (кал). Якщо підшлункова залоза перекриває просвіт дванадцятипалої кишки не повністю, ця патологія може проявитися не відразу, а з роками. У цьому випадку можливе виникнення жовтяниці, розвиток панкреатиту. Іноді ця аномалія може бути проявом деяких хромосомних хвороб, наприклад, хвороби Дауна. При некомпенсованому пороці необхідна операція. Гострий панкреатит, який розвинувся на фоні гипертриглицеридемии Клінічно виражені випадки панкреатиту виникають при рівнях тригліцеридів більше 1000 мг / дл (11,3 ммоль / л). Панкреатит даної етіології тече більш важко, ніж гострі панкреатити біліарної або алкогольної етіології. Гострий панкреатит при пухлинних захворюваннях Панкреатит розвивається в результаті обструкції протоки підшлункової залози карциномою (прострумової або ампулярной), холангіокарціноми або метастатичної пухлиною. Ризик розвитку панкреатиту при наявності пухлини становить приблизно 14%. Гострий панкреатит при токсічесіх впливах Контакт з фосфатоорганіческімі інсектицидами, добривами. Укус деяких скорпіонів (Tityus trinitatis в Тринідаді). При цих впливах відбувається гіперстимуляція екзокринної секреції підшлункової залози. Гострий панкреатит, який розвинувся в післяопераційний період Гострий панкреатит може розвинутися в післяопераційному періоді різних хірургічних втручань. Механізм розвитку даного ускладнення не до кінця зрозумілий. Гострі панкреатити, що розвинулися при аномалії судинної системи Васкуліти привертають до розвитку ішемії підшлункової залози (особливо при вузликовому поліартеріїт і системний червоний вовчак). Ідіопатичний гострий панкреатит Приблизно в 10% випадків причина панкреатиту залишається невідомою. Патогенез Сучасні уявлення про патогенез цього захворювання дозволяють розглядати гострий панкреатит як токсичну ензимопатії. Пусковим механізмом розвитку гострого панкреатиту служить вивільнення із ацинарних клітин підшлункової залози активованих панкреатичних ферментів, зазвичай присутніх у вигляді неактивних проферментов. На думку ряду авторів, початковим катобіохіміческім чинником, що обумовлює аутодігестівние процеси в підшлунковій залозі, є липолитические ферменти - фосфоліпаза А і ліпаза, які виділяються залозою в активному стані. Ліпаза підшлункової залози не пошкоджує здорову клітину. Фактором, що ушкоджує є фосфоліпаза А, що руйнує клітинні мембрани і сприяє проникненню в клітину ліпази. Посиленню ліполітичного ефекту сприяє звільнення тканинної ліпази. Так виникають вогнища жирового панкреонекробіоза, навколо яких формується демаркаційної вал. Якщо патобіохіміческій процес обмежується цим, то формується жирової панкреонекроз. Якщо в результаті накопичення в пошкоджених ліпазою панкреатоцітов вільних жирних кислот р Н зсувається до 3,5-4,5, то внутрішньоклітинний трипсиноген трансформується в трипсин. Трипсин активує лізосомні ферменти, а також інші протеїнази, що викликають протеолітичний некробіоз панкреатоцітов. Еластаза лизирует стінки судин, междольковие сполучно-тканинні перемички, що сприяє швидкому поширенню ферментного аутолізу в підшлунковій залозі і за її межами. Тобто, на думку ряду авторів, геморрогіческій панкреонекроз обов'язково трансформується з жирового. Такий варіант розвитку некробіотичні змін, ймовірно, можливий. Однак, виходячи з численних досліджень, можливо і самостійне, без стадії жирового, розвиток геморрогіческого панкреонекрозу. Природа протеїнази, що бере участь в первинному (тригерній) активировании тріпсіногена, точно не встановлена. Часто висловлюється припущення, що в активації трипсиногена беруть участь клітинні катепсини. Гіпотеза про включення лізосомних ферментів у патогенез гострого панкреатиту підтверджується збільшенням їх активності в різних моделях гострого панкреатиту. Протеїнази гранулоцитів здатні посилити запальну реакцію організму за рахунок деструкції кровоносних судин і зміни судинної проникності. З накопичуються у вогнищі запалення ферментів найбільш вираженим деструктивним дією володіє еластаза гранулоцитів. Вивільнення активатора плазміногену призводить до ініціації різних протеолітичних систем, так як в крові циркулює велика кількість профермента, а плазмін володіє широкою субстратної специфічністю. Таким чином, головним механізмом розвитку гострого панкреатиту служить передчасна активація панкреатичних ферментів. Під дією трипсину активізуються всі зімогени ферментів підшлункової залози (еластази, карбоксипептидази, хімотрипсину, фосфоліпази, коліпази), калікреїн-кінінової система, система фібринолізу і згортання крові, що призводить до місцевих і загальним патобіохіміческім розладів. Крім місцевих порушень, пов'язаних з патологічним процесом в самій залозі, спостерігається загальний інтоксикаційний процес, що призводить до ураження нирок, легенів, печінки, серця. Патологічна анатомія Морфологія при набряковому панкреатиті Макроскопически залоза при цьому збільшена в обсязі, набрякла. Набряк може поширюватися на забрюшинную клітковину і брижі поперечної ободової кишки. У черевній порожнині і в сальникове сумці нерідко є серозно-геморагічний випіт. При гістологічному дослідженні виявляють набряк проміжної тканини, зони невеликих крововиливів і помірно виражені дегенеративні зміни залозистої тканини. Гострий геморагічний панкреатит характеризується наявністю великих геморагій і вогнищ жирового некрозу. Іноді вся заліза виявляється імбібірованна кров'ю. Нерідко спостерігається тромбоз судин, поряд із зоною геморрагий в товщі залози можуть зустрічатися ділянки великих некрозів, а при мікроскопічному дослідженні виявляється запальна інфільтрація. Вогнища жирових некрозів, крім залози, є у великій і малій сальниках і утвореннях, що містять жирову клітковину. Гострий гнійний панкреатит розвивається при приєднанні бактеріальної флори. Видно вогнища гнійного розплавлення тканини залози. При мікроскопічному дослідженні виявляють гнійну інфільтрацію, яка носить характер флегмонозного запалення або безліч різної величини абсцесів. У черевній порожнині є гнійно-геморагічний або серозно-гнійний ексудат.