Дисфункція сфінктера Одді як один з факторів розвитку хронічного панкреатиту: лікування хворих :: Тяжкий пацієнт

Ю. В. Васильєв ЦНІІГ, Москва Відомо, що хронічний панкреатит група захворювань (варіантів), в основі появи яких лежать ті чи інші фактори, які зазвичай розглядаються в якості етіологічних, морфологічних та / або клінічних критеріїв, що визначають розвиток захворювання. Останні на ранніх стадіях досить схожі, проте у міру прогресування хронічного панкреатиту, залежно від появи екзокринної та / або ендокринної недостатності підшлункової залози та / або різних ускладнень, з'являються і деякі відмінності. Хронічний панкреатит, як відомо, може розвинутися внаслідок різних причин, в т. Ч. І внаслідок обструкції панкреатичного протоку через рубцево-папілярного стенозу або внаслідок порушення моторики сфінктера Одді. Зокрема, за даними деяких дослідників, у 20 з 68 хворих на хронічний панкреатит була виявлена ??дисфункція сфінктера Одді. Подібна зв'язок можливий і між аномальним панкреатобилиарной зрощенням і рецидивуючим панкреатитом, асоційованими з дисфункцією сфінктера Одді у дітей і підлітків. В принципі термін «дисфункція» зазвичай розглядається як порушення або розлад функцій будь-якого органу, переважно якісного характеру. Сфінктер Одді фіброзно-м'язове освіту, навколишній кінцеві ділянки загального жовчного протоку, головного панкреатичного протоку (вірсунгова протоки) і загальний канал в ділянці їх проходження через стінку дванадцятипалої кишки. Основні функціональні особливості сфінктера Одді: • регуляція струму жовчі і панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку; • запобігання надходження вмісту з дванадцятипалої кишки в загальний жовчний і вірсунгов протоки; • забезпечення наповнення жовчю жовчного міхура. В даний час все частіше розглядаються з різних точок зору «Дисфункціональні розлади біліарного тракту» (Рим, 1999). При цьому дисфункція біліарного тракту умовно поділяється на два типи: дисфункцію жовчного міхура і дисфункцію сфінктера Одді. Під дисфункцією сфінктера Одді частіше мається на увазі доброякісний клінічний стан некалькульозний етіології, що проявляється порушенням проходження жовчі і секрету підшлункової залози на рівні з'єднання загальної жовчної протоки і вірсунгова протоки. Порушення виділення панкреатичного соку при проходженні через сфінктер Одді в дванадцятипалу кишку, як відомо, призводить до підвищення тиску в протоках підшлункової залози однією з головних причин розвитку хронічного панкреатиту і появи клінічних симптомів, насамперед болю. Дисфункція панкреатичного сфінктера фатерова соска, що є варіантом дисфункції сфінктера Одді, може бути причиною розвитку панкреатиту або причиною появи так званих панкреатітоподобних болів. При дисфункції сфінктера Одді у 77% хворих з передбачуваним «идиопатическим» панкреатитом при подальшому обстеженні виявляється підвищення базального тиску в сфінктера вірсунгова протоки. Хронічний панкреатит, що поєднується з дисфункцією сфінктера Одді, за деякими даними, зустрічається в 4 рази частіше (відносний ризик становить 4,6) порівняно з хронічним панкреатитом без дисфункції сфінктера Одді, розвиток якої можливо як у чоловіків, так і у жінок. Однак жінки у віці 35-60 років, які перенесли раніше холецистектомію з приводу калькульозного холециститу, страждають частіше чоловіків. Серед причин появи «внепанкреатіческого» болю при хронічному панкреатиті часто виділяються стеноз або спазм сфінктера Одді внаслідок набряку і порушень моторики, а також здавлення протоків кістою або псевдокісти підшлункової залози (при збільшенні їх в обсязі). Причиною розвитку хронічного панкреатиту може бути як первинний, так і вторинний склерозуючий холангіт. Останній пов'язаний із запальними змінами та склерозированием термінального відділу загальної жовчної протоки, що приводять до його звуження, проявляющемуся набряком, тривалим спазмом, а пізніше і обструкцією вірсунгова протоки внаслідок папілярного стенозу, що приводить до розвитку і прогресування хронічного панкреатиту. Серед факторів, що сприяють підвищенню внутрішньопорожнинного тиску в дванадцятипалій кишці, нерідко виділяють дуоденальную дискінезію і дуоденальную гіпертензію. Під синдромом дуоденальної гіпертензії звичайно розуміють клінічний симптомокомплекс, що проявляється болем у животі та симптомами диспепсії, що виникають внаслідок підвищення внутрипротокового тиску та порушення транзиту хімусу по дванадцятипалій кишці. Найбільш часто в початковому періоді захворювання пацієнтів з хронічним панкреатитом турбують болі у верхній половині живота, меншою мірою диспепсичні розлади. В принципі, для больового синдрому при хронічному панкреатиті характерна варіабельність появи болю за частотою і тривалості в різні періоди перебігу хронічного панкреатиту, в т. Ч. В залежності і від функціонального стану підшлункової залози, що нерідко утрудняє з'ясування точної локалізації можливого патологічного вогнища, що приводить до появі болю. Саме тому лікування хворих на хронічний панкреатит, що поєднується з дисфункцією сфінктера Одді, нерідко стає неспецифічним, спрямованим насамперед на усунення симптомів захворювання, найбільше турбують конкретних хворих. У міру розвитку екзокринної недостатності підшлункової залози відзначається тенденція зменшення інтенсивності болю, проте при появі ускладнень можливо більш-менш періодична поява або посилення болю. У 10-15% випадків можливе «безболевое» протягом хронічного панкреатиту, вперше виявляється появою функціональної недостатності підшлункової залози. Клінічні прояви дисфункції сфінктера Одді Клінічні прояви цього захворювання досить неспецифічні, основні з яких в період погіршення стану хворих нудота, блювання, біль та / або метеоризм. Такі прояви дисфункції сфінктера Одді, як коліки, не є типовим симптомом дискинезий жовчних шляхів. Більш характерним, за спостереженнями деяких дослідників, в даному випадку є скоріше відчуття важкості у верхній половині живота. При цьому базальне тиск сфінктера Одді не перевищує 40 мм рт. ст. Однак при поєднанні хронічного панкреатиту з дисфункцією сфінктера Одді клінічні прояви можуть бути досить варіабельними. Зокрема, в одних випадках біль може бути схожою на біль, що виникає при нападах хронічного панкреатиту; в інших випадках можливий біль біліарного типу, що вважається характерною для болю, що виникає при захворюваннях жовчних шляхів; іноді біль схожа на напад жовчної коліки, але можлива поява і неясною, важко зрозумілої болю у верхніх відділах живота. Один з діагностичних ознак виникнення болю неясного походження, при якій можливе підвищення рівнів сироваткових печінкових ферментів, що спостерігається в ряді випадків при так званому ідіопатичному панкреатиті. У частини хворих з дисфункцією сфінктера Одді, поряд з появою болю, при пальпації живота виникає хворобливість в тих чи інших його відділах; у частини хворих можлива поява ознобу, підвищення температури. У період між нападами болю стан пацієнта може бути цілком задовільним. Різниця типу та вираженості клінічних проявів при дисфункції сфінктера Одді, очевидно, змусило деяких дослідників якось систематизувати клінічні дані. На Міжнародній нараді гастроентерологів (Рим, 1999) було прийнято рішення виділити критерії діагностики дисфункції сфінктера Одді, до яких умовно був віднесений комплекс функціональних розладів тривалістю більше трьох місяців, основними клінічними симптомами якого є: • рецидивуючі напади сильного або помірного болю тривалістю 20 і більше хвилин , локализующейся в надчеревній ділянці та / або в правому підребер'ї (біліарний тип); • болі, що локалізуються в лівому підребер'ї, що зменшуються в своїй інтенсивності при нахилі тулуба вперед (панкреатичний тип); • болі (поєднаний тип). При цьому біль нерідко виникає в певний час (початок виникнення після прийому їжі; поява болю в нічні години), можлива поява нудоти і / або блювання. • первинні біліарний дисфункції, обумовлені функціональними порушеннями жовчовидільної системи, які проявляються порушеннями відтоку жовчі і / або панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку; • вторинні дискінезії біліарного тракту, які поєднуються з органічними змінами сфінктера Одді, жовчного міхура або з різними захворюваннями органів черевної порожнини, що дозволило б систематизувати різні дані, одержувані різними дослідниками. Обстеження хворих з підозрою на дисфункцію сфінктера Одді Клініко-лабораторне та інструментальне обстеження хворих з дисфункцією сфінктера, як і обстеження хворих на хронічний панкреатит, включає вивчення симптомів, анамнезу захворювання і життя, а також фізикальне обстеження. При лабораторному обстеженні виявлення зміни рівнів печінкових ферментів (з підвищенням у два рази і більше), підвищення рівнів АСТ і / або лужної фосфотази при двох і більше дослідженнях, а також зміна концентрації бікарбонатів у панкреатическом секреті свідчить про дисфункцію сфінктера Одді при хронічному панкреатиті. Виявлення клітин циліндричного епітелію, що не забарвлених жовчю (Не імбібована), свідчить про наявність дуоденита, супутнього спазмів сфінктера Одді; виявлення імбібована клітин вказівку на спазм сфінктера Одді, обумовлений запальними змінами загальної жовчної протоки. При необхідності доцільно проведення ендоскопічної манометрии сфінктера Одді, виконуваної при ендоскопічної панкреатохолангиографии (ЕПХГ), панкреатичної дуктографії, традиційного УЗД і / або ендоскопічного УЗД, сцинтиграфії печінки і жовчовивідних шляхів та / або проведення ЕПХ, за результатами якої у виявлених випадках дисфункції сфінктера Одді відзначається уповільнення надходження контрастної речовини (більше 5 хвилин). Такі неінвазивні методи, як ультразвукова оцінка діаметра панкреатичного протоку в умовах стимуляції секретином, менш інформативні і мають порівняно низьку чутливість. У 2/3 хворих з дисфункцією сфінктера Одді виявляється підвищення базального тонусу парасимпатичного сфінктера. На жаль, проведення деяких інструментальних методів обстеження фатерова соска в звичайній практиці в силу різних причин не завжди можливо і навіть іноді виявляється невиправданим. Так, за деякими спостереженнями, оцінка співвідношення ефективності і ризику не підтверджує доцільність проведення манометрии з діагностичними цілями та ендоскопічної папіллотоміі з лікувальними цілями. Певні технічні труднощі проведення зазначених вище інструментальних досліджень, ймовірність появи побічних ефектів (при ендоскопічної папіллотоміі 1-2% випадків) або ускладнень (при ендоскопічної манометрии більше 10% випадків), а також летальних результатів (при ендоскопічної папіллотоміі 0,8%) одна з причин, що заважають впровадженню в широку практику інвазивних інструментальних методів обстеження фатерова соска і підшлункової залози і відповідно своєчасному розпізнаванню дисфункції сфінктера Одді. Лікування хворих Основний підхід до терапії хронічного панкреатиту, в т. Ч. І сполучається з дисфункцією сфінктера Одді, усунення болю і симптомів диспепсії, ліквідація запальних змін підшлункової залози і сфінктера Одді, а також супутніх уражень інших органів, запобігання ускладнень, підвищення якості життя хворих . У процесі проведення лікування необхідно, насамперед, усунути (зменшити) інтенсивність і частоту появи болю, забезпечити «розвантаження» підшлункової залози і відновити функцію травлення. При цьому залежно від стану хворих у лікуванні можуть бути використані як консервативні, так і хірургічні методи, включаючи і ендоскопічні. При лікуванні доцільно рекомендувати хворим дотримуватися дієти з низьким вмістом жирів, іcключіть вживання алкогольних напоїв. При поєднанні хронічного панкреатиту з дисфункцією сфінктера Одді в залежності від стану в комплексному лікуванні пацієнтів доцільно також використовувати антисекреторну і спазмолітичну терапію. В якості антисекреторних препаратів, що підсилює дію ферментних препаратів в усуненні (зменшенні вираженості і частоти виникнення) болю і ознак зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, що виникають у хворих на хронічний панкреатит, доцільно використовувати омепразол в капсулах по 20 мг один-два рази на день за 30-40 хвилин до їди. Основне фармакодинамическое дію омепразолу інгібування ферменту Н +, К + -АТФази в обкладальних клітинах слизової оболонки шлунка, що дозволяє не тільки зменшити кислотообразование в шлунку, а й зменшити закислення вмісту дванадцятипалої кишки, а також оберегти від руйнування в шлунку використані в лікуванні хворих ферментні препарати . Це гідність омепразолу дає можливість ефективно застосовувати його в лікуванні хворих на хронічний панкреатит, в т. Ч. І що поєднується з дисфункцією сфінктера Одді, виразковою хворобою і гастроезофагеальної рефлюксної хворобою. З урахуванням відомого факту лікування хворих на хронічний панкреатит інгібіторами протонного насоса, одним з яких є омепразол, і ферментними препаратами нерідко вимагає тривалого часу (нерідко більше 8 тижнів) на одне з перших місць виходить і можлива фінансова вартість проведеної медикаментозної терапії. Не викликає сумніву, що використання в лікуванні хворих омепразолу в подібних ситуаціях, враховуючи його невисоку фінансову вартість, робить його доступним для всіх верств населення. Поділ причин виникнення болю і диспепсичних розладів на «панкреатичні» і «внепанкреатіческого» досить умовно. Існує безсумнівна зв'язок між розвитком болю і диспепсичних розладів, більшою чи меншою мірою пов'язаних між собою, але призводять до появи болю і симптомів диспепсії. Для підвищення ефективності лікування хворих на хронічний панкреатит, що поєднується з дисфункцією сфінктера Одді, доцільно використовувати і пленалгін. Пленалгін комбінований препарат, що відноситься до групи аналгетичних та спазмолітичних засобів, що містить у своєму складі ненаркотичний аналгетик метамізол натрію (аналгін), міотропну спазмолітичну засіб пітофенону гідрохлорид і холінблокірующее засіб Фенпівериній. Метамізол натрію надає болезаспокійливу, жарознижувальну та протизапальну дію; пітефенона гідрохлорид (подібно папаверину) має пряму міотропну дію на гладку мускулатуру внутрішніх органів, викликаючи її розслаблення; фенпіверин завдяки холінблокірующему дії чинить додатковий розслаблюючий вплив на гладку мускулатуру. Зазначені вище якості пленалгіна в лікуванні хворих на хронічний панкреатит, в т. Ч. І що поєднується з дискінезією сфінктера Одді, дозволяють використовувати цей препарат з метою усунення (зменшення інтенсивності) болю завдяки розслабленню спазму сфінктера Одді, а також, у разі необхідності, і для усунення лихоманки. Ендоскопічні операції при дисфункції сфінктера Одді Можливості застосування ендоскопічних операцій при дисфункції сфінктера Одді досить суперечливі в значній мірі в зв'язку з тим, що нерідко враховуються лише найближчі результати лікування хворих. Наведені нижче відомості частіше свідчать про недостатню ефективність ендоскопічних операцій при дисфункції сфінктера Одді, незважаючи на деякі оптимістичні заяви. Зокрема, після проведення ендоскопічної біліарної сфинктеротомии відзначається високий ризик розвитку панкреатиту, проте установка стента в панкреатичний протік, за спостереженнями деяких дослідників, достовірно знижує ризик розвитку панкреатиту у хворих з гіпертензією панкреатичного сфінктера, які зазнали ендоскопічної сфинктеротомии. За даними інших дослідників, поліпшення стану при тривалому спостереженні за хворими з дисфункцією сфінктера Одді, яким була раніше проведена ендоскопічна сфінктеротомія, спостерігається частіше, ніж у хворих з підозрюваною дисфункцією сфінктера Одді, але з нормальними даними ендоскопічної манометрии, яким не була проведена ендоскопічна сфінктеротомія. Література1. J. Gastroenterol. 1998. Vol. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 2000. Vol. 1995. Vol. 1998. Vol. J. Gastroenterol. 1998. Vol.