Виразковий коліт. Що потрібно знати пацієнту?

Виразковий коліт. Що потрібно знати пацієнту? Зміст Виразковий коліт. Що потрібно знати пацієнту? Уявлення про хвороби Причини виразкового коліту Симптоми виразкового коліту Різні форми виразкового коліту Ускладнення виразкового коліту Діагностика Лікування виразкового коліту Хірургічне лікування Профілактика Весь документ Автор: доцент Кондрашина Еліна Олександрівна Санкт-Петербурзька медична академія післядипломної освіти, кафедра гастроентерології та дієтології. Введення Які почуття звичайно виникають у людини, коли він вперше дізнається про своє захворювання - виразковий коліт? Одного охоплює розгубленість, страх і відчай. Інший, зрозумівши, що турбують його симптоми не є онкологічною патологією, навпаки, надмірно легковажно ставиться до свого захворювання і не надає йому належного значення. Причина такого ставлення пацієнтів до свого недугу криється в невідомості і нестачі потрібної їм інформаціі.Зачастую у лікарів не вистачає часу і необхідних знань, щоб докладно розповісти хворому про його хворобу, дати вичерпні відповіді на закономірно виникають запитання пацієнта та його рідних. А дефіцит знань про суть виразкового коліту, його проявах, наслідки, необхідності повноцінного обстеження, сучасних терапевтичних та хірургічних можливостях негативним чином позначається на результатах леченія.Язвенний коліт є серйозним хронічним захворюванням. При несприятливому розвитку він може становити загрозу для життя хворого, призводить до тяжких ускладнень та інвалідизації. Захворювання вимагає тривалого грамотного лікування з індивідуальним підбором лікарських препаратів і лікарського спостереження не тільки в стаціонарі, але і в умовах поліклініки або амбулаторного спеціалізованого центру. У той же час дана недуга не представляє собою «смертний вирок». Потужні сучасні лікарські засоби і своєчасне оперативне лікування призводять до тривалої ремісії. У багатьох хворих виразковим колітом в період ремісії якість життя мало відрізняється від стану здорових людей. Вони повністю справляються з домашніми обов'язками, домагаються успіхів на професійній ниві, народжують і виховують дітей, відвідують спортивні клуби, путешествуют.Цель цієї брошури полягає в наданні пацієнтам необхідних для них відомостей: про виразковий коліт, про процедури, без яких неможливо встановити діагноз і з'ясувати тяжкість, а також протяжність запального процесу в кишечнику, про існуючі в арсеналі російських лікарів ліках, можливості медикаментозної терапії та хірургічного лікування, про профілактику загострень і ускладнень цього захворювання. Уявлення про хвороби Виразковий коліт (ЯК) - це хронічне запальне захворювання кишечника, що вражає, слизову оболонку товстої кишки, що має прогресуючий перебіг нерідко з розвитком небезпечних для життя ускладнень. У Росії дане захворювання також нерідко називають неспецифічним виразковим колітом.Воспаленіе завжди починається з прямої кишки, безперервно поширюючись вище аж до ураження слизової оболонки всіх відділів товстої кишки. Виразність запальних змін може бути різною, варіюючи від помірного почервоніння до утворення великих виразкових дефектов.Хотя ЯК вперше був описаний в 1842 році в доповіді відомого вченого К. Рокітанского «Про катаральном запаленні кишечника», причини його виникнення до теперішнього часу залишаються невідомими, що ні може не позначитися на ефективності його леченія.Заболеваемость ЯК в розвинених країнах світу (США, країни Північної Європи) становить 2 - 15 хворих на 100 тисяч населення. У Російській Федерації вона досягає 4 - 10 випадків на 100 000 населення, в даний час в нашій країні цей статистичний показник уточнюється. Частота виникнення ЯК зазвичай виявляється більш високою у великих містах північних регіонів. Захворювання зустрічається з однаковою частотою і у чоловіків, і у женщін.Нередко при ретельному расспросе хворого ЯК з'ясовується, що схожі скарги є і у деяких членів його сім'ї. Захворюваність ЯК при наявності близьких родичів з даною патологією збільшується на 10 - 15%. Якщо ж хвороба вражає обох батьків, то ризик виникнення ЯК у дитини до 20-річного віку досягає 52% .Як може вражати людей будь-якого віку, проте найбільша частота дебюту захворювання зустрічається в 2 вікових групах (у осіб - 20 - 40 років і 60 - 80 років). Найвищі показники смертності відзначаються протягом 1-го року (при вкрай важкому блискавичному перебігу ЯК) і через 10 - 15 років після початку захворювання внаслідок розвитку грізного ускладнення - раку товстої кишки, який частіше з'являється при повному тотальному ураженні слизової оболонки товстої кишки. При адекватному лікуванні і лікарського нагляду тривалість життя хворих ЯК не відрізняється від середньої тривалості життя людини в целом.Как і у випадку будь-якого іншого хронічного захворювання, протягом ЯК характеризується періодами загострень (рецидивів) і ремісій. Під час загострення стан хворого погіршується, з'являються характерні клінічні прояви захворювання (наприклад, кров в стільці). Виразність клінічних ознак ЯК відрізняється у різних людей. При настанні ремісії самопочуття пацієнта значно поліпшується. У більшості хворих зникають всі скарги, пацієнти повертаються до звичного для них до захворювання способу життя. Тривалість періодів загострень і ремісії також є індивідуальною. При сприятливому перебігу захворювання ремісія може тривати десятиліттями. Причини виразкового коліту На жаль, походження захворювання досі остаточно не встановлено. Ймовірно вчені, які знайдуть переконливу причину ЯК, заслужать присудження Нобелівської преміі.На роль факторів, що провокують розвиток ЯК претендують впливу зовнішнього середовища (харчування рафінованими продуктами, захоплення фаст-фудом, стреси, дитячі і кишкові інфекції, прийом таких негормональних протизапальних і знеболюючих лікарських засобів , як аспірин, індометацин та ін), поломки в генетичному апараті хворих, мікроби, постійно мешкають або потрапляють ззовні в кишечник здорової людини. З кожним роком з'являється все більше серйозних наукових досліджень, присвячених пошуку причин ЯК, але поки їх результати суперечливі і недостатньо убедітельни.В сучасній медицині вважається встановленим, що в результаті дії цієї невідомої причини виникають порушення в імунній системі хворого ЯК. Імунна система замість свого прямого обов'язку, що полягає у знищенні чужорідних клітин (мікробних, вірусних, клітин грибів і паразитів, ракових), починає руйнувати власну кишкову слизову оболонку. Внаслідок розвитку складних імунних механізмів за участю спеціальних білків - цитокінів виникає запальний процес, з'являються ділянки пошкодженої слизової оболонки у вигляді ерозій і виразок. Інфікування виразок призводить до утворення гною. В результаті роз'їдання кровоносних судин виникає кровотеченіе.Кроме цього, існують фактори зовнішнього середовища, що захищають від розвитку ЯК. До них відносяться куріння та хірургічне видалення червоподібного відростка - апендикса (апендектомія). Так, ймовірність виникнення захворювання у некурящих в 4 рази вище, ніж у курців осіб. Слід зауважити, що при припиненні тютюнокуріння людьми, які раніше довгостроково і багато курили, відносний ризик розвитку ЯК в 4,4 рази перевищує аналогічний показник у некурящих. Апендектомія знижує ризик розвитку захворювання за умови, що операція була виконана у зв'язку з гострим апендицитом у молодому возрасте.Сімптоми виразкового коліту У більшості хворих (у 75%) захворювання починається поступово. Іноді пацієнти протягом довгого часу не звертаються за кваліфікованою допомогою лікаря-спеціаліста, розцінюючи наявність крові в калі, як прояв хронічного геморою. Між появою перших симптомів ЯК і моментом встановлення діагнозу може пройти від 10 місяців до 5 років. Набагато рідше ЯК дебютує остро.Вираженность клінічних проявів ЯК залежить від протяжності запального ураження і важкості захворювання. Характерні ЯК для симптоми можна розділити на три групи: кішечниеобщіе (системні) внекішечние.Наіболее частими кишковими симптомами є порушення стільця у вигляді проносу (у 60-65% хворих ЯК частота стільця становить від 3-5 до 10 і більше разів на добу невеликими порціями ) або запору (в 16-20% випадків, в основному при ураженні нижніх відділів товстої кишки). Більш ніж у 90% пацієнтів у калі виявляється домішка крові. Її кількість різна (від прожилок до склянки і більше). При запаленні нижніх відділів товстої кишки кров зазвичай має червоний колір і розташовується поверх калу. Якщо ж захворювання торкнулося більшу частину товстої кишки, то кров з'являється у вигляді згустків темно-вишневого кольору, перемішаних з каловими масами. Нерідко в стільці пацієнти помічають також патологічні домішки гною і слизу. Характерними клінічними ознаками ЯК є нетримання калу, невідкладні позиви на випорожнення кишечника, помилкові позиви з виділенням із заднього проходу крові, слизу і гною, практично без калових мас («ректальний плювок»). На відміну від пацієнтів з функціональними кишковими розладами (синдром роздратованого кишечника) стілець у хворих ЯК буває також і в нічний час. Крім цього, близько 50% хворих скаржаться на болі в животі, як правило, помірної інтенсивності. Найчастіше болі виникають в лівій половині живота, після відходження стільця вони слабшають, рідше посилюються. Загальні або системні симптоми ЯК відображають вплив захворювання не тільки на товсту кишку, а й на весь організм хворого в цілому. Їх поява свідчить про важкому і поширеному запальному процесі в кишечнику. Внаслідок інтоксикації і втрати разом з рідким стільцем і кров'ю корисних речовин у хворого розвиваються підвищення температури тіла, втрата апетиту, нудота і блювота, почастішання серцебиття, зниження маси тіла, зневоднення, недокрів'я (анемія), гіповітаміноз та ін. Нерідко у пацієнтів виникають різні порушення з боку психо-емоційної сфери. Позакишкові прояви ЯК, що зустрічаються у 30% хворих, є результатом імунних порушень. Виразність більшості з них пов'язана з активністю ЯК. Слід зауважити, що пацієнти часто не пов'язують ці симптоми з патологією кишечника і шукають допомоги у різних лікарів-спеціалістів (ревматологів, невропатологів, окулістів, дерматологів, гематологів та ін.). Іноді їх поява передує кишкової симптоматиці. У хвороботворний процес можуть залучатися найрізноманітніші органи.Прі ураженні опорно-рухового апарату хворі пред'являють скарги на болі, припухлість, зниження рухливості різних суглобів (колінних, гомілковостопних, тазостегнових, ліктьових, променезап'ясткових, міжфалангових та ін.). Як правило, болі мігрують від одного суглоба до іншого, не залишаючи значущих деформацій. Поразка великих суглобів зазвичай пов'язане з виразністю запального процесу в кишечнику, а артропатия дрібних суглобів протікає незалежно від активності ЯК. Тривалість описаного суглобового синдрому іноді досягає до декількох років. Також можуть з'являтися запальні зміни хребта з обмеженням його рухливості (спондиліт) і крижово-клубових зчленувань (сакроілеіт) .Пораженія шкіри та слизової оболонки ротової порожнини у хворих ЯК проявляються у вигляді різних висипань. Типовими є хворобливі червоні або фіолетові підшкірні вузлики на руках або гомілках (вузлувата еритема), пляшечки на ділянках з невеликою товщиною підшкірної клітковини - гомілках, в області грудини, самостійно розкриваються з утворенням виразок (гангренозна піодермія), виразки на слизовій оболонці щік, ясен, м'якого і твердого неба.Прі залученні очей у хворих ЯК розвиваються біль, свербіж, печіння в очах, почервоніння очей, світлобоязнь, відчуття «піску в очах», погіршення зору, головні болі. Такі скарги супроводжують появу запалення слизової оболонки ока (кон'юнктивіту), райдужної оболонки (ирита), білої оболонки ока (епісклеріта), середнього шару очі (увеїту), рогівки (кератиту) і зорового нерва. Для правильної діагностики пацієнтам необхідна консультація окуліста та проведення дослідження із застосуванням щілинної лампи.Нередко до позакишкові симптомів ЯК відносяться ознаки ураження інших органів травлення (печінки і жовчних шляхів (у т. Ч. Що погано піддається медикаментозному лікуванню первинний склерозуючий холангіт), підшлункової залози), порушення в системі крові (флебіти, тромбози, аутоімунна гемолітична анемія) .Разлічние форми виразкового коліту Європейським консенсусом з діагностики та лікування ЯК, прийнятим Європейською організацією Крона і коліту в 2006 р, за поширеністю ЯК виділяють три форми захворювання: проктит (запальне ураження обмежено тільки прямий кишкою), проксимальної кордоном запалення є ректосігмоідний кут), лівобічний коліт (запальний процес, починаючись від прямої кишки, досягає селезінкової вигину ободової кишки) поширений коліт (запалення поширюється вище селезінкової вигину ободової кишки). Вітчизняні доктора також часто використовують терміни: ректосігмоідіт або дистальний коліт (втягнення в запальний процес прямої і сигмовидної кишки), субтотальний коліт (запалення досягає печінкового вигину ободової кишки), тотальний коліт або панколіт (захворювання торкнулося всю товсту кишку) .В залежності від тяжкості захворювання , яка оцінюється лікарем за сукупністю клінічних, ендоскопічних та лабораторних показників виділяють три ступеня тяжкості: легку, середньої ступені і важку. Ускладнення виразкового коліту Будучи серйозним захворюванням, у разі несприятливого перебігу при відсутності належної терапії ЯК має грізні для життя пацієнтів ускладнення. Нерідко в таких випадках необхідна хірургічна операція. До них відносяться: Токсична дилатація товстої кишки (токсичний мегаколон). Дане ускладнення полягає в надмірному розширенні просвіту товстої кишки (до 6 см в діаметрі і більше), що супроводжується різким погіршенням самопочуття хворого, лихоманкою, здуттям живота, зменшенням частоти стільця. Кишкові масивні кровотечі. Такі кровотечі розвиваються при ураженні великих судин, які живлять кишкову стінку. Обсяг крововтрати перевищує 300 - 500 мл на добу. Перфорація стінки товстої кишки. Виникає при перерозтяганні і истончении кишкової стінки. При цьому весь вміст просвіту товстої кишки потрапляє в черевну порожнину і викликає в ній грізний запальний процес - перитоніт. Стриктура товстої кишки. Звуження просвіту товстої кишки зустрічається в 5 - 10% випадків ЯК. При цьому у деяких хворих порушується проходження калових мас по товстій кишці і виникає кишкова непрохідність. Кожен випадок виявлення стриктури при ЯК вимагає ретельного обстеження пацієнта для виключення хвороби Крона і раку товстої кишки. Рак товстої кишки (колоректальний рак). Онкологічний процес розвивається, як правило, при тривалому перебігу ЯК, частіше при тотальному ураженні товстої кишки. Так, в перші 10 років перебігу ЯК розвиток колоректального раку відзначається у 2% хворих, в перші 20 років - у 8%, при тривалості більше 30 років - у 18%. Діагностика Перед обговоренням методів обстеження, що дозволяють правильно встановити діагноз, хочеться звернути увагу, що запальні та виразкові ураження слизової оболонки товстої кишки далеко не завжди є проявом ЯК. Список захворювань, що протікають зі схожою клінічної та ендоскопічної картиною великий: інфекційні коліти (бактеріальні, вірусні, паразитарні), хвороба Крона, ішемічний коліт (пов'язаний з недостатнім кровопостачанням кишкової стінки), дивертикуліт, асоційований з прийомом лікарських препаратів коліт, радіаційний коліт, рак ободової кишки, солітарна виразка прямої кішкіендометріоз та ін. Лікування ж перерахованих захворювань розрізняється. Тому при появі розглянутих вище симптомів пацієнту обов'язково потрібно звернутися за кваліфікованою лікарською допомогою, а не займатися самолеченіем.Для повного бачення лікарем картини захворювання і вибору оптимальної лікувальної тактики має бути проведено комплексне обстеження хворого. Необхідні діагностичні процедури включають лабораторні та інструментальні методи.Аналізи крові необхідні для оцінки активності запалення, ступеня крововтрати, виявлення порушень обміну речовин (білкового, водно-сольового), залучення в патологічний процес печінки, інших органів (нирок, підшлункової залози та ін.), визначення ефективності проведеного лікування, відстеження побічних реакцій від прийнятих лекарств.Однако, на жаль, поки не існує аналізів крові «на виразковий коліт», достатніх для постановки діагнозу. Сучасні імунологічні дослідження на специфічні показники (перинуклеарні цитоплазматические антінейтрофільние антитіла (р ANCA), антитіла до Сахароміцети (ASCA) та ін.) Служать лише додатковим підмогою при трактуванні результатів усіх проведених обстежень та диференціальної діагностики ЯК і хвороби Крона.Аналізи калу, які можливо виконати в будь-якій поліклініці і стаціонарі (копрограма, реакція Грегерсена - дослідження на приховану кров) дозволяють виявити невидимі неозброєному оку патологічні домішки крові, гною, слизу. Бактеріологічні (посіви) і молекулярно-генетичні (ПЛР) дослідження стільця обов'язкові для виключення інфекційної патології і підбору антибіотиків. Порівняно новим перспективним дослідженням вважається визначення в калі показників кишкового запалення (фекального кальпротектіна, лактоферину та ін.), Що дозволяє виключити функціональні розлади (синдром роздратованого кишечника) .Ендоскопіческіе процедури займають провідне місце в діагностиці запальних захворювань кишечника. Вони можуть проводитися як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах. Перед обстеженням кишечника дуже важливо отримати рекомендації лікаря по правильній підготовці до процедури. Залежно обсягу ендоскопічного дослідження для повноцінного очищення кишечника зазвичай використовують спеціальні проносні препарати, очисні клізми або їх комбінацію. В день дослідження дозволяється прийом тільки рідин. Суть процедури полягає у введенні через задній прохід в кишечник ендоскопічного апарату - трубки з джерелом світла і приєднаної відеокамерою на кінці. Це дозволяє доктору не тільки оцінити стан слизової оболонки кишківника, виявити характерні ознаки ЯК, а й призвести безболісний паркан декількох біоптатів (маленьких шматочків кишкової тканини) за допомогою спеціальних щипців. Біоптати надалі використовуються для здійснення гістологічного дослідження, необхідного для правильної постановки діагноза.В залежності від обсягу обстеження кишечника проводять: ректороманоскопию (огляд жорстким ректороманоскопія прямий і частини сигмовидної кишки), фібросігмоідоскопію (дослідження гнучким ендоскопом прямої і сигмовидної кишки), фіброколоноскопії (дослідження гнучким ендоскопом товстої кишки), фіброілеоколоноскопію (обстеження гнучким ендоскопом всієї товстої і ділянки тонкої (клубової) кишки). Кращим діагностичним дослідженням є фіброілеоколоноскопія, що дозволяє відрізнити ЯК від хвороби Крона. Для зменшення неприємних відчуттів пацієнта під час процедури часто використовується поверхневий наркоз. Тривалість цього дослідження становить від 20 хвилин до 1,5 годин. Рентгенологічні дослідження товстої кишки проводяться при неможливості проведення повноцінного ендоскопічного огляду. Ірригоскопія (клізма з барієм) також може бути здійснена в умовах лікарні або амбулаторно. Напередодні дослідження пацієнт приймає проносний засіб, йому роблять очисні клізми. Під час дослідження в кишку хворому за допомогою клізми вводять контрастну речовину - барієву суспензія, потім виконують рентгенологічні знімки товстої кишки. Після спорожнення в кишку вводять повітря, який роздуває її, і знову роблять рентгенологічні знімки. Отримані зображення можуть виявити ділянки запаленої і виразок слизової товстої кишки, а також її звуження і расшіренія.Обзорная рентгенографія черевної порожнини у хворих ЯК дозволяє виключити розвиток ускладнень: токсичної дилатації кишки та її перфорації. Спеціальної підготовки хворого не требует.Ультразвуковое дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, гідроколоно-УЗД, лейкоцитарна сцинтиграфия, що виявляють запальний процес в товстій кишці, мають низьку специфічність в диференціюванні ЯК від колітів іншого походження. Діагностична значимість МРТ- і КТ-колонографія (віртуальної колоноскопії) продовжує уточняться.Іногда надзвичайно складно відрізнити ЯК від хвороби Крона, для цього потрібні додаткові обстеження: імунологічні, рентгенологічні (ентерографія, гідро МРТ) та ендоскопічні (фібродуоденоскопія, ентероскопія, дослідження за допомогою ендоскопічної відеокапсули) обстеження тонкої кишки. Результати лікування багато в чому залежать не тільки від зусиль і кваліфікації лікаря, але і від сили волі пацієнта, чітко виконує лікарські рекомендації. Наявні в арсеналі лікаря сучасні лікарські препарати дозволяють багатьом пацієнтам повернутися до нормального життя. Комплекс лікувальних заходів включає: дотримання дієти (дієтотерапія) прийом лікарських препаратів (медикаментозна терапія) хірургічне втручання (оперативне лікування) зміна способу життя. Дієтотерапія. Зазвичай хворим ЯК в період загострення рекомендується варіант бесшлаковой (з різким обмеженням клітковини) дієти, мета якої полягає в механічному, термічному та хімічному щадіння запаленої слизової оболонки кишечнику. Клітковину обмежують шляхом виключення з раціону свіжих овочів і фруктів, бобових, грибів, жорсткого, жилавого м'яса, горіхів, насіння, кунжуту, маку. При гарній переносимості допустимі соки без м'якоті, консервовані (краще в домашніх умовах) овочі та фрукти без насіння, стиглі банани. Дозволяються хлібобулочні вироби та випічка тільки з рафінованого борошна. При проносах страви подають в теплому вигляді, протертими, обмежують продукти з великим вмістом цукру. Вживання алкоголю, гострих, солоних, продуктів, страв з додаванням спецій вкрай небажано. У випадку непереносимості незбираного молока та молочнокислих продуктів вони також виключаються з харчування больного.Прі важкому перебігу захворювання з втратою маси тіла, зниженням рівня білка в крові збільшують в раціоні харчування добова кількість білка, рекомендуючи нежирне м'ясо тварин і птахів (яловичина, телятина, курка, індичка, кролик), нежирну рибу (судак, щука, минтай), гречану і вівсяну каші, білок курячого яйця. З метою поповнення втрат білка також призначають штучне харчування: через вену вводять спеціальні живильні розчини (частіше в умовах стаціонару) або через рот або зонд спеціальні живильні суміші, в яких основні харчові інгредієнти були піддані спеціальній обробці для їх кращої засвоюваності (організму не треба витрачати свої сили на переробку цих речовин). Такі розчини або суміші можуть служити доповненням до природному харчуванню або повністю його замінювати. В даний час вже створені спеціальні живильні суміші для хворих із запальними захворюваннями кишечника, що містять також протизапальні речовини. Недотримання принципів лікувального харчування в період загострення може спричинити посилення клінічної симптоматики (проносів, болі в животі, наявності патологічних домішок у калі) і навіть спровокувати розвиток ускладнень. Крім того, слід пам'ятати, що реакція на різні продукти в різних хворих індивідуальна. Якщо звертає увагу погіршення самопочуття після вживання в їжу якого-небудь продукту, то після консультації з лікарем він також повинен бути усунений з харчування (хоча б у період загострення). Медикаментозна терапія визначається: поширеністю ураження товстої кишки; тяжкістю ЯК, наявністю ускладнень захворювання; ефективністю попереднього курсу лікування; індивідуальною переносимістю пацієнтом лікарських препаратів. Лікування при легких і середньо формах захворювання може проводитися в амбулаторних умовах. Пацієнтам з тяжким ЯК необхідна госпіталізація. Вибір лікарем необхідних лікарських засобів здійснюється пошагово.Прі легкому і середньотяжкому перебігу захворювання зазвичай лікування починають з призначення 5-аміносаліцілатов (5-АСК). До них відносяться сульфасалазин і месалазин. Залежно від протяжності запального процесу при ЯК ці лікарські засоби рекомендують у вигляді свічок, клізм, пен, які вводять через задній прохід, таблеток або поєднання місцевих і таблетованих форм. Препарати зменшують запалення в товстій кишці в період загострення, використовуються для підтримки ремісії, а також є доведеним засобом профілактики розвитку раку товстої кишки за умови їх тривалого прийому. Побічні ефекти частіше виникають на фоні прийому сульфасалазину у вигляді нудоти, головного болю, посилення проносу і болі в животі, порушення функції почек.Еслі поліпшення не настає або захворювання має більш важкий перебіг, то хворому ЯК призначають гормональні препарати - системні глюкокортикоїди (преднізолон, метилпреднізолон , дексаметазон). Ці препарати швидше і результативніше справляються із запальним процесом в кишечнику. При тяжкому перебігу ЯК глюкокортикоїди вводять внутрішньовенно. Через серйозних побічних ефектів (набряки, підвищення артеріального тиску, остеопороз, збільшення рівня глюкози крові та ін.) Вони повинні прийматися за певною схемою (з поступовим зниженням добової дози препарату до мінімальної або аж до повного скасування) під суворим керівництвом і контролем лікуючого лікаря. У деяких пацієнтів відзначаються явища стероідорефрактерності (відсутність відповіді на лікування глюкокортикоїдами) або стероідозавісімості (відновлення клінічних симптомів загострення ЯК при спробі зниження дози або незабаром після скасування гормонів). Слід зауважити, що в період ремісії гормональні препарати не є засобом профілактики нових загострень ЯК, тому однією з цілей повинно бути утримання ремісії без глюкокортікоідов.Прі розвитку стероідозавісімості або стероідорефрактерності, важкому або часто рецидивуючому перебігу захворювання показано призначення імуносупресантів (циклоспорин, такролімус, метотрексат, азатіоприн, 6-меркаптопурин). Препарати цієї групи пригнічують активність імунної системи, тим самим блокуючи запалення. Поряд з цим, впливаючи на імунітет, знижують опірність організму людини до різних інфекцій, надають токсичну дію на кістковий мозок. Циклоспорин, такролімус є швидкодіючими препаратами (результат очевидний через 1-2 тижні). Їх своєчасне застосування у 40-50% хворих з важким ЯК дозволяє уникнути хірургічного лікування (видалення товстої кишки). Препарати вводяться внутрішньовенно або призначаються у вигляді таблеток. Проте їх використання обмежують висока вартість і значущі побічні ефекти (судоми, пошкодження нирок і печінки, підвищення артеріального тиску, шлунково-кишкові розлади, головний біль ін.). Метотрексат є лікарським засобом для внутрішньом'язового або підшкірного введення. Його дія розгортається через 8 - 10 тижнів. При застосуванні метотрексату також доводиться рахуватися з його високою токсичністю. Препарат заборонений до застосування у вагітних жінок, тому що викликає пороки розвитку і загибель плода. Ефективність застосування у хворих ЯК уточнюється. Азатіоприн, 6-меркаптопурин є препаратами з повільним дією. Ефект від їх прийому розвивається не раніше, ніж через 2-3 місяці. Препарати здатні не тільки викликати, а й утримувати ремісію при тривалому застосуванні. Крім цього, призначення азатіоприну або 6-меркаптопурин дозволяє поступово відмовитися від прийому гормональних препаратів. Вони володіють меншим порівняно з іншими імуносупресантами кількістю побічних ефектів, добре поєднуються з препаратами 5-АСК і глюкокортикоїдами. Однак, у зв'язку з тим, що у деяких пацієнтів тіопурин надають токсичну дію на кістковий мозок, хворим обов'язково слід періодично виконувати клінічний аналіз крові для моніторингу цього побічного ефекту і проведення своєчасних лікувальних заходів.У кінці XX століття революцією в лікуванні хворих запальними захворюваннями кишечника ( хвороба Крона, ЯК) виявилося застосування принципово нових лікарських засобів - біологічних (антіцітокіновой) препаратів. Біологічні препарати - це білки, які вибірково блокують роботу певних цитокінів - ключових учасників запального процесу. Таке селективну дію сприяє більш швидкому настанню позитивного ефекту і викликає менше в порівнянні з іншими протизапальними препаратами число побічних ефектів. В даний час в усьому світі йде активна робота по створенню та вдосконаленню нових і вже існуючих біологічних препаратів (адалімумаб, цертолізумаб та ін.), Проводяться їх широкомасштабні клінічні іспитанія.В Росії для лікування хворих запальними захворюваннями кишечника (ЯК і хвороби Крона) поки зареєстрований єдиний препарат цієї групи - інфліксімаб (торгова назва - Ремикейд). Механізм його дії полягає в блокуванні множинних ефектів центрального прозапального (підтримуючого запалення) цитокина - фактора некрозу пухлини?. Спочатку в 1998 році препарат був ліцензований в США і Європі, як резервне лікарський засіб терапії рефрактерній і свищевой форм хвороби Крона. У жовтні 2005 року на підставі накопичився досвіду високої клінічної ефективності та безпеки застосування инфликсимаба в лікуванні хворих ЯК круглий стіл, присвячений розробці нових стандартів лікування ЯК і БК в країнах ЄС і США, ухвалив включити в перелік показань до лікування інфліксимабом і ЯК. З квітня 2006 року інфліксімаб (ремікейд) рекомендований для лікування хворих важким виразковим колітом і в Россіі.Інфліксімаб став справжнім проривом у сучасній медицині і вважається «золотим стандартом», з яким в даний час порівнюється більшість нових препаратів (адалімумаб, цертолізумаб та ін.) , що знаходяться на стадії клінічних досліджень. При ЯК інфліксімаб (Ремикейд) призначається: пацієнтам, у яких неефективна традиційна терапія (гормони, іммуносупрессанти) пацієнтам, залежним від гормональних препаратів (скасування преднізолону неможлива без відновлення загострення ЯК) пацієнтам з помірним і важким перебігом захворювання, яке супроводжується ураженням інших органів (позакишкові прояви ЯК) пацієнтам, які в іншому випадку потребували б хірургічному леченііпаціентам, у яких успішне лікування інфліксимабом викликало ремісію (для її підтримки). Инфликсимаб вводять у вигляді внутрішньовенної інфузії в процедурному кабінеті або в центрі антіцітокіновой терапії. Побічні ефекти спостерігаються рідко і включають підвищення температури тіла, біль у суглобах або м'язах, тошноту.Інфліксімаб по швидкості купірування симптомів випереджає преднізолон. Так, у деяких пацієнтів вже протягом перших 24 годин після введення препарату настає поліпшення самопочуття. Зменшуються біль у животі, пронос, кровотеча з заднього проходу. Відбувається відновлення фізичної активності, підвищується апетит. Для деяких пацієнтів вперше стає можливою скасування гормонів, в інших - порятунок товстої кишки від хірургічного видалення. Завдяки позитивному впливу інфліксімаба на перебіг важких форм ЯК, зменшується ризик розвитку ускладнень і летальних случаев.Данний лікарський препарат показаний не тільки для досягнення ремісії ЯК, але й може вводитися у вигляді внутрішньовенних інфузій протягом тривалого проміжку часу в якості підтримуючої терапіі.Інфліксімаб (Ремикейд ) в даний час є одним з найбільш вивчених лікарських препаратів з оптимальним профілем співвідношення користь / ризик. Инфликсимаб (Ремикейд) навіть дозволений до застосування у дітей від 6 лет.Там не менш, біологічні препарати не позбавлені побічних ефектів. Пригнічуючи активність імунної системи, також як і інші іммуносупрессанти, вони можуть призводити до посилення інфекційних процесів, зокрема туберкульозу. Тому пацієнтам перед призначенням інфліксімаба необхідно виконати рентгенографію органів грудної клітки та інші дослідження для своєчасної діагностики туберкульозу (наприклад, квантіфероновий тест - «золотий стандарт» виявлення латентного туберкульозу за кордоном) .Паціент, який одержує терапію інфліксимабом, як і будь-яким іншим новим засобом, повинен постійно спостерігатися своїм лікуючим лікарем або фахівцем в області антіцітокіновой терапіі.Перед проведенням першої інфузії инфликсимаба (Ремикейда) пацієнтам проводяться такі дослідження: рентгенографія грудної клеткікожная проба Мантуаналіз крові. Рентгенографія грудної клітки і шкірна проба Манту робляться для виключення прихованого туберкульозу. Аналіз крові необхідний для оцінки загального стану пацієнта і виключення захворювання печінки. Якщо є підозра на активну важку інфекцію (наприклад, сепсис) можуть знадобитися інші ісследованія.Інфліксімаб (Ремикейд) вводять безпосередньо в вену, крапельно, у вигляді внутрішньовенної інфузії, повільно. Процедура займає приблизно 2 години і вимагає постійного контролю з боку медичного персонала.Стандартная рекомендована доза одноразового застосування инфликсимаба у хворих ЯК становить 5 мг на 1 кг маси тела.Прімер розрахунку одноразової дози инфликсимаба, необхідної для проведення однієї інфузії. При вазі пацієнта 60 кг одноразова доза інфліксімаба становить: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакона Ремикейда по 100 мг) .Інфліксімаб (Ремикейд) крім терапевтичної ефективності надає пацієнтам щадний режим терапії. У перші 1,5 місяця на початковому, так званому індукційному етапі терапії, препарат вводять внутрішньовенно всього 3 рази з поступово збільшується інтервалом між подальшими ін'єкціями, проведеними під наглядом лікаря. Після закінчення індукційного періоду лікар оцінює ефективність лікування у даного пацієнта і, в разі наявності позитивного ефекту, рекомендує продовжити терапію інфліксимабом (Ремикейдом ®) зазвичай за схемою 1 раз на 2 місяці (або кожні 8 тижнів). Можлива корекція дози і режиму введення препарату залежно від індивідуального перебігу захворювання у конкретного пацієнта. Инфликсимаб рекомендують використовувати протягом року, а при необхідності і більше длітельно.Будущее в лікуванні запальних захворювань кишечника (ЯК і хвороби Крона) представляється вельми обнадійливим. Те, що інфліксімаб (Ремикейд) включений в схему державної допомоги пацієнтам з ЯК і хворобою Крона, означає, що більше число пацієнтів може отримати доступ до найсучаснішого леченію.Прі неефективності консервативної (медикаментозної) терапії вирішується питання про необхідність хірургічного втручання.