Професійна хронічна попереково-крижовий радикулопатія :: Тяжкий пацієнт

С. А. Бабанов, Н. А. Татарівського, Р. А. Бараева ГБОУ ВПО «Самарський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації Стаття присвячена хронічної попереково-крижової радикулопатії - професійного захворювання, що виникає при виконанні робіт, в яких є систематичні тривалі (не менше 10 років) статичні напруження м'язів, значне фізичне напруження, пов'язане з вимушеним положенням тіла, частими глибокими нахилами тулуба під час роботи, тривале сидіння або стояння при незмінній робочій позі ,. Описуються клінічні, діагностичні особливості хронічної попереково-крижової радикулопатії, особливості фармакотерапії. Ключові слова: хронічна попереково-крижовий радикулопатія, діагностика, фармакотерапія. Відомості про авторів: Бабанов Сергій Анатолійович - д. М. Н., Професор кафедри професійних хвороб та клінічної фармакології ГБОУ ВПО «Самарський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації Татарівського Наталія Олексіївна -очний аспірант кафедри професійних хвороб та клінічної фармакології ГБОУ ВПО «Самарський державний медичний університет »Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації Бараева Римма Анатоліївна - заочний аспірант кафедри професійних хвороб та клінічної фармакології ГБОУ ВПО« Самарський державний медичний університет »Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації Occupational Chronic Lumbosacral Radiculopathy SA Babanov, NA Tatarovskaya, RA Baraeva State Budgetary Educational Institution" Samara State Medicine University "of Russian Federation Ministry for Healthcare Article is devoted to chronic lumbosacral radiculopathy an occupational disease arising during the working conditions of long-term static muscle tension (at least 10 years duration), significant physical tensions related to forced posture, frequent deep bend of the trunk, prolonged sitting or standing at a fixed posture, ect. The paper describes clinical, diagnostic features of chronic lumbosacral radiculopathy, and its drug therapy. Keywords: chronic lumbosacral radiculopathy, diagnostics, drug therapy. === До теперішнього часу найбільш важким для практикуючих лікарів усіх спеціальностей є постановка діагнозу у хворих з больовими синдромами, пов'язаними з ураженнями хребта. В історичному аспекті при цих захворюваннях простежуються різні трактування і діагнози. У навчальній і науковій літературі з нервових хвороб кінця ХIХ-початку ХХ століття біль у поперековій ділянці і в нижніх кінцівках пояснювалася запальним захворюванням сідничного нерва. У першій половині ХХ ст. з'явився термін «радикуліт», з яким пов'язували запалення спинномозкових корінців. У 60-х роках Я. Ю. Попелянский, грунтуючись на роботах німецьких морфологів Х. Люшка і К. Шморля, увів у вітчизняну літературу термін «остеохондроз хребта». У монографії Х. Люшка (H. von Luschka. Die Halbgelenkedes Menschlichen Korpers. Berlin: G. Reimer, 1858) остеохондрозом була названа дегенерація міжхребцевого диска, в той час як Я. Ю. Попелянский дав цьому терміну розширене тлумачення і поширив його на весь клас дегенеративних уражень хребта. У 1981 р в нашій країні була прийнята запропонована І. П. Антоновим класифікація хвороб периферичної нервової системи, в яку був включений «остеохондроз хребта». У ньому є становища, принципово суперечать міжнародної класифікації: 1) хвороби периферичної нервової системи та хвороби кістково-м'язової системи, до яких відносяться дегенеративні захворювання хребта, є самостійними і різними класами захворювань; 2) термін «остеохондроз» застосовується лише до дегенерації диска, і це неправомірно називати весь спектр дегенеративних захворювань хребта. У МКБ-10 дегенеративні захворювання хребта включені в клас «хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини (М00-М99)», при цьому виділені: «артропатии (М00-М25); системні ураження сполучної тканини (М30-М36); дорсопатии (М40-М54); хвороби м'яких тканин (М60-М79); остеопатії та хондропатії (М80-М94); інші порушення м'язової системи та сполучної тканини (М95-М99) ». Під терміном «дорсопатии» маються на увазі больові синдроми в області тулуба і кінцівок невисцеральной етіології і з дегенеративними захворюваннями хребта. Таким чином, термін «дорсопатии» відповідно до МКБ10 повинен замінити досі застосовується в нашій країні термін «остеохондроз хребта». У клініці професійних хвороб вже тривалий час використовується термін хронічна попереково-крижовий радикулопатія (наказ №555 МОЗ СРСР, Наказ №90 МОЗ та МП РФ, Наказ №417н МОЗ РФ). Хронічна професійна попереково-крижовий радикулопатія, згідно Переліку професійних захворювань, затвердженого наказом №417н Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ від 27.04.2012 «Про затвердження переліку професійних захворювань», може розвиватися при виконанні робіт, в яких є систематичні тривалі (не менше 10 років ) статичні напруження м'язів, однотипні рухи, що виконуються у швидкому темпі; вимушене положення тулуба або кінцівок; значне фізичне напруження, пов'язане з вимушеним положенням тіла або частими глибокими нахилами тулуба під час роботи, тривале сидіння або стояння при незмінній робочій позі, незручна фіксована робоча поза, монотонність виконуваної роботи, однотипність робочих операцій (серійна робота), cтатіческіе і динамічні навантаження на тулуб (часті нахили, перебування у вимушеній робочій позі - на колінах, навпочіпки, лежачи, з нахилом вперед, в підвісці); нерівномірний ритм роботи; неправильні прийоми роботи. Хворі професійної хронічної попереково-крижової радикулопатією - це в рівній мірі чоловіки і жінки, працівники промисловості, сільського господарства (насамперед механізатори і водії), медичні працівники (насамперед лікарі та фельдшери швидкої медичної допомоги), професійні спортсмени та ін. (Табл. 1). При зв'язку захворювання з професією враховуються показники робочого навантаження (ергонометричні показники) і робочої напруги (фізіологічні показники). Так, істотна роль у виникненні професійної хронічної попереково-крижової радикулопатії відводиться хронічного перерастяжению задніх відділів міжхребцевого сегмента і задньої поздовжньої зв'язки при фізичній напрузі в положенні максимального згинання. При підйомі вантажу 40 кг задні сегменти капсулярні-зв'язкового апарату опиняються під впливом сили в 360-400 кг. Факторами, що провокують розвиток професійної хронічної попереково-крижової радикулопатії, є: микротравматизация кінцівок, тулуба, несприятливі виробничі мікрокліматичні умови, хімічні речовини, використовувані в технологічних операціях, виробнича вібрація робочих місць, що перевищує гранично-допустимі рівні, особливо на транспортному обладнанні. Також синдром попереково-крижової радикулопатії входить в класифікацію вібраційної хвороби, затверджену Міністерством охорони здоров'я СРСР 1 вересня 1982 № 10-11 / 60 і характеризує наявність виражених форм вібраційної хвороби від впливу загальної вібрації. Вплив загальної вібрації призводить до прямого мікротравмірующему дії на хребет внаслідок значних аксіальних навантажень на міжхребетні диски, локальних перевантажень в хребетно-руховому сегменті, що призводить до дегенерації диска. Виникає деформація тканин хребетно-рухового сегменту, роздратування його рецепторів, пошкодження тих чи інших структур, в залежності від того, які структури залучаються до процесу в кожному конкретному випадку. Для професійних захворювань спини характерні їх поступовий розвиток, наявність поліпшення при тривалих перервах в роботі, загострення проявів після перерв - феномен детренированности, відсутність травм, інфекційних та ендокринних захворювань в анамнезі. Іноді виробничі фактори посилюють функціональну неповноцінність, недостатність нервово-м'язового і кістково-суглобового апарату вродженого або набутого характеру, створюючи передумови до розвитку і отягощению патологічного процесу при хронічній попереково-крижової радикулопатії. Так, супутніми загальмедичні факторами ризику професійних дорсопатий є: вік від 30 до 45 років, жіноча стать, ожиріння (індекс маси тіла вище 30), слабка і недостатньо розвинена мускулатура, що вказівку на болі в спині в минулому, порушення розвитку і формування скелета ( вроджені аномалії і дисплазії), вагітність і пологи. Клінічна картина при попереково-крижової радикулопатії складається з вертебральних симптомів (зміна статики і динаміки поперекового відділу хребта) і корінцевих порушень (рухові, чутливі, вегетативно-трофічні порушення). Основною скаргою є болі - локальна в області попереку і в глибинних тканинах в зоні тазостегнового, колінного і гомілковостопного суглобів; гостра, «прострілює» від попереку в сідничний область і по нозі до пальців (по ходу ураженого корінця нерва). Клінічно попереково-крижовий радикулопатія характеризується гостро або підгостро розвивається пароксизмальної (стріляє або пронизує) або постійної інтенсивної болем, який хоча б епізодично іррадіює в дистальну зону дерматома (наприклад, при прийомі Ласега). Біль у нозі зазвичай супроводжується болем у попереку, але у молодих вона може бути тільки в нозі. Біль може розвинутися раптово - після різкого непідготовленого руху, підйому тяжкості або падіння. В анамнезі у таких пацієнтів часто бувають вказівки на повторні епізоди люмбалгії і люмбоишиалгии. Спочатку біль може бути тупий, ниючий, але поступово наростає, рідше відразу ж досягає максимальної інтенсивності. Відзначається виражене напруження паравертебральних м'язів, зменшуване в положенні лежачи. Характерні порушення чутливості (больовий, температурної, вібраційної та ін.) У відповідному дерматоме (у вигляді парестезій, гіпер- або гіпалгезіі, аллодініі, гиперпатии), зниження або випадання сухожильних рефлексів, що замикаються через відповідний сегмент спинного мозку, гіпотонія і слабкість м'язів, іннервіруємих даними корінцем. Характерна наявність симптомів натягу і насамперед симптому Ласега, проте даний симптом не специфічний для радикулопатии. Він придатний для оцінки тяжкості та динаміки вертеброгенного больового синдрому. Симптом Ласега перевіряють, повільно (!) Піднімаючи пряму ногу хворого вгору, чекаючи відтворення корінцевої іррадіації болю. При залученні корінців L5 і S1 біль з'являється або різко посилюється при підйомі ноги до 30-40 °, а при подальшому згинанні ноги в колінному і тазостегновому суглобах вона проходить (в іншому випадку вона може бути обумовлена ??патологією тазостегнового суглоба або має психогенний характер). При виконанні прийому Ласега біль у попереку і нозі може виникати також при напрузі паравертебральних м'язів або задніх м'язів стегна і гомілки. Щоб підтвердити корінцеву природу симптому Ласега, ногу піднімають до межі, вище якого виникає біль, а потім форсовано згинають стопу в гомілковостопному суглобі, що при радикулопатії викликає корінцевий иррадиацию болю. При залученні корінця L4 можливий «передній» симптом натягу - симптом Вассермана: його перевіряють у хворого, що лежить на животі, піднімаючи пряму ногу вгору і розгинаючи стегно в тазостегновому суглобі або згинаючи ногу в колінному суглобі. При компресії корінця в корешковом каналі біль часто розвивається більш повільно, поступово набуваючи корінцеву иррадиацию (сідниця-стегно-гомілка-стопа), нерідко зберігається в спокої, але наростає при ходьбі і перебуванні у вертикальному положенні, але на відміну від грижі диска полегшується при сидінні . Біль не посилюється при кашлі та чханні. Симптоми натягу, як правило, менш виражені. Нахили вперед обмежені менше, ніж при серединної або Парамедіанні грижі диска, а больові відчуття частіше провокуються разгибанием і ротацією. Часто спостерігаються парестезії, рідше зниження чутливості або м'язова слабкість. Слабкість м'язів при дискогенних радикулопатиях зазвичай буває легкою. Але іноді на тлі різкого посилення корінцевих болів може гостро виникати виражений парез стопи (паралізуючий ішіас). Розвиток даного синдрому пов'язують з ішемією корінців L5 або S1, викликаної здавленням живлять його судин (радикулоішемія). У більшості випадків парез благополучно регресує протягом декількох тижнів. Діагностика. Діагностичний пошук при попереково-крижової радикулопатії проводиться за наявності додаткових клінічних проявів, у тому числі лихоманки (характерна для онкологічної патології, захворювань сполучної тканини, інфекції дисків, туберкульозу); зниження маси тіла (злоякісні пухлини); нездатності знайти зручне положення (метастази, сечокам'яна хвороба); інтенсивної локального болю (ерозивний процес) (табл. 2). Злоякісні новоутворення характеризуються атиповим перебігом клінічних синдромів. Найчастіше в хребет метастазують злоякісні пухлини молочної залози, передміхурової залози, нирки, легені, рідше - підшлункової залози, печінки, жовчного міхура. Неврологічні порушення зумовлені пухлинами, не мають специфічних ознак. При зверненні таких пацієнтів до лікаря необхідно пам'ятати, що біль, пов'язаний з новоутвореннями, має ряд характерних рис: 1) починається у віці до 15 років або після 60; 2) не носить механічного характеру (не зменшується в спокої, в положенні лежачи, нічний час); 3) з часом посилюється; 4) супроводжується підвищенням температури, схудненням, змінами показників в аналізах крові і сечі; 5) в анамнезі хворих є вказівка ??на новоутворення. Характер неврологічних симптомів при кістковому туберкульозі залежить від поширення гнійного процесу на епідуральну клітковину, компресії корінців і спинного мозку деформованими хребцями і їх секвестрами. Найчастіше вражаються грудні хребці, рідше - поперекові. На початку хвороби з'являються характерні болі і болючість при перкусії остистих відростків і осьової навантаженні, обмеження руху на рівні ураження. Для туберкульозного спондиліту типові рентгенологічні зміни у вигляді зниження висоти тіл хребців, звуження міжхребцевих щілин, клиноподібної деформації хребців, появи тіні натечника. Завжди присутні симптоми інтоксикації. Туберкульозний абсцес (натечнік) характеризується скупченням гною в м'язових і Підапоневротична просторах. У поперековому відділі він може розташовуватися у великий поперекової м'язі, проникати в клубову область і в м'язову стегнову лакуну. При цьому можуть дивуватися корінці попереково-крижового сплетення. Точна діагностика цього процесу можлива тільки за допомогою КТ. Епідуральний абсцес характеризується корінцевим синдромом з поступовим здавленням спинного мозку на тлі виражених септичних проявів. При хронізації процесу болю стають помірними, що локалізуються, як правило, в грудному відділі, симптоми здавлення спинного мозку повільно наростають. Крім того больові феномени в області поперекового відділу хребта можливі при розвитку псоіта - запалення клубово-поперекового м'яза. При псоіте типові болі в поперековій і клубової області, що посилюються при ходьбі і иррадиирующие в стегно. Характерна згинальних контрактура м'язів стегна. Псоіт відрізняється від поразки стегнового нерва гектической лихоманкою, рясним потовиділенням, запальними змінами крові. Також виникнення больових феноменів може бути пов'язано з різними судинними процесами (атипові варіанти інфаркту міокарда, аневризма грудного (черевного) відділу аорти, заочеревинної і епідуральної гематомою, кістковими інфарктами при гемоглобинопатиях). Біль носить иррадиирующий характер при захворюваннях органів малого тазу (перекрут ніжки кісти, простатит, цистит, періодичний біль при ендометріозі і ін.) І черевної порожнини (панкреатит, виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки, хвороби нирок та ін.). Для правильної постановки діагнозу пацієнтам з дорсопатіях хребетного відділу рекомендується проводити консультації у лікарів суміжних спеціальностей (терапевт, гінеколог, уролог, інфекціоніст). Біль при пальпації і перкусії остистих відростків хребта може вказувати на наявність перелому або інфекції хребця. Виявлення нездатність переступати з п'яти на носок або вчиняти присідання характерна для синдрому кінського хвоста та інших неврологічних розладів. Хворобливість при пальпації сідничної вирізки з іррадіацією в ногу вказує на подразнення сідничного нерва. Лікування. На початку 1970-х рр. анкілозуючий спондилоартрит; остеоартроз; артралгія; Профілактика. Література1. 2010; 2013; 18.4. Керівництво для лікарів. 2012; 2004; Immunol. 2003; Int. J. Clin. Терапевтичний архів. 2005; 2009; Immunol. 2003;