Як правильно діагностувати гострий тонзилофарингіт? | Поради доктора

Етіологічні аспекти Серед патологічних інфекційних станів дитячого віку тонзилофарингіт займає не останнє місце і є досить поширеним. Природа його може бути як вірусної, так і бактеріальної. З вірусів можна виділити найбільш часто зустрічаються: респіраторні віруси; вірус Епштейна-Барра; ентеровіруси. З бактерій найчастіше фігурує бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА). Цей мікроорганізм призводить до тонзиллофарингита у дітей в 21-30% всіх випадків запальних захворювань миндали і глотки. У дорослих ж дані цифри дещо нижче 5-14%. Крім БГСА збудниками є мікоплазми, пневмокок, анаеробні бактерії та ін. Як правильно проводити лікування? Безсумнівно, що терапія тонзиллофарингита безпосередньо залежить від етіологічного чинника. Наприклад, при вірусної інвазії не вимагається конкретного етіотропного лікування. Якщо захворювання викликане не стрептококом, а іншим типом бактерії, виникає дилема призначення антибактеріальних препаратів. У даній ситуації застосування антибіотиків ставиться під великий сумнів, оскільки всі бактерії, крім стрептокока не беруть участь у розвитку ускладнень гострого тонзиллофарингита. При цьому немає можливості відокремити просте невинне носійство від клінічної симптоматики. Саме у зв'язку з цим стрептококова етіологія є єдиним показанням до призначення протимікробних засобів. Звичайно, є й винятки: гонококовий тонзиліт і дифтерія. Класифікація У МКБ десятого перегляду все тонзиліти розділені на бактеріальні тонзиліти і стрептококові. Дуже довгий час намагалися впорядкувати методи і схеми лікування тактику лікування і принципи. У зв'язку з цими намірами і стараннями виникла велика кількість рекомендація міжнародного та національного лікування стрептококового тонзиллофарингита. Гострий тонзиліт і фарингіт стрептококової етіології зустрічаються досить рідко, проте майже всі пацієнти отримують протимікробну терапію. Це говорить, що препарати призначаються певною мірою необгрунтовано, а це в свою чергу збільшує антибактеріальну навантаження на населення країни та світу. Дана ситуація неодмінно призводить до швидкого формування стійкості мікроорганізму до антибіотиків. При цьому непотрібне лікування може призвести до розвитку лікарських ускладнень та алергічних реакцій, яких можна було б уникнути. Проте варто відзначити, що при призначенні антибактеріального препарату при стрептококової інфекції в кілька разів зростає ймовірність появи ускладнень. Види ускладнень стрептококового тонзиллофарингита Ускладнення при розвитку стрептококової інфекції можуть бути ранніми у вигляді гнійних проявів (паратонзилярний абсцес, гнійний лімфаденіт) і пізніми, такими як ревматизм, гломерулонефрит, токсичний шок, міокардит. Якщо антибактеріальне лікування не було проведено, пізні ускладнення після стрептококової інфекції можуть розвинутися в 1-2% випадків. Підводні камені діагностики стрептококового тонзиллофарингита Хвороба тонзиліт протягом довгих років діагностувалася за класифікацією І. Б. Солдатова, що і представляло значні труднощі в діагностиці саме по клінічній картині. І. Б. Солдатов поділяв все тонзиліти на лакунарні, катаральні, фолікулярні, виразково-плівчасті. Через деякий час катаральна форма була приписана дією на організм людини вірусів, а всі інші форми приписувалися діяльності тільки бактеріальних мікроорганізмів. Це дуже ускладнило діагностику і призвело до значного числа помилок діагностики. На даний момент достовірно відомо. Що плівки на мигдаликах можуть бути утворені і при впровадженні в слизову оболонку різних респіраторних вірусів, таких як аденовіруси, риновіруси, вірус Еепштейна-Барра. При цьому катаральна ангіна може бути проявом стрептококової інфекції. Зараз точно доведено, що немає ніякої можливості проведення диференціальної діагностики та визначення етіологічного фактора тонзиллофарингита ні по маркерів в лабораторних аналізах, ні по клінічній картині. Такий висновок не викликає сумнівів, тому що дослідження показали їх низьку чутливість та специфічність. Тобто спиратися на ці дані в призначенні антибактеріального лікування не можна. У зв'язку з цими подіями були розроблені специфічні клінічні шкали, критерії яких в сукупності можуть приводити до постановки вірного діагнозу. Антибіотики при тонзиліті після введення даних шкал стали використовуватися при тонзиліті набагато рідше. Абсолютним показанням до призначення протимікробної терапії стало виділення БГСА в мазках із зіву. Основні методи діагностики БГСАВо уникнути гіподіагностіческіх заходів з виявлення стрептокока необхідно використовувати методики, які володіли б специфічністю і чутливістю. Найкращим методом діагностики вважається мазок із зіву з наступним посівом матеріалу на живильні середовища. Це так званий «золотий стандарт» діагностики. Виявлення стрептокока даними способом при його наявності здійснюється на всі 100%. Недоліком даної методики вважається неможливість застосування його в повсякденному амбулаторній практиці, так як вартість його висока, необхідна транспортування в спеціалізовану лабораторію, складність проведення посіву та вирощування культури, тривалість отримання готової культури. При цьому матеріал найчастіше забирається досить пізно, тобто вже після початку протимікробної лікування. У зв'язку з цим мазок із зіву на наявність стрептокока виконується всього у 2% пацієнтів з тонзиллофарингита. Недоліки цієї методики призводять до того, що при тонзиліті практично всім призначається антибактеріальна терапія, а сам метод стає непотрібним. Експрес-тести Культуральні дослідження занадто довгі, тому вчені й лікарі розробили тести, за допомогою яких можна швидко визначити наявність або відсутність БГСА в ротоглотці. За допомогою даних тестів мікроб виявляється практично відразу. Сьогодні медицина має тестами 3 поколінь. Один від одного вони відрізняються методами діагностики та результативністю. Найшвидшим тестом вважається тест другого покоління. Цей тест заснований на визначенні антигену в мазку з ротоглотки, а точніше з мигдаликів, причому ефективність його, специфічність і чутливість знаходяться на високому рівні. Всі вище перераховані методи привели до значного зниження використання антибактеріальних засобів при тонзилітах. Також необхідно відзначити. Що не відбулося збільшення розвитку ускладнень при наявності стрептококової інфекції мигдалин. Світова медична громадськість прийняла цю експрес методику і назвала її високо достовірною. Тест другого покоління став гарною альтернативою культуральному методу діагностики. Цей тест найкраще використовувати у дітей та підлітків, так як зустрічальність стрептокока в цьому віці значно вище, ніж у дорослих, тому дорослим дана методика не була рекомендована як діагностики. Навпаки діти ж до 3 років не піддавалися масової діагностиці на наявність стрептокока, тому що в цьому віці цей мікроб зустрічається досить рідко. До групи виключення потрапляли тільки ті малюки, які перебували в контакті з хворими дітьми старшого віку, болевшими гострою формою стрептококового тонзиліту, підтвердженого лабораторно. Також після негативних експрес-тестів у дітей не рекомендується проводити додаткові культуральні дослідження через високу достовірності перших. У разі негативного результату експрес-тест проводиться повторно. Висновок Діагностика БГСА у всьому світі на сьогоднішній день проводиться рутинно і повсюдно, щоб вирішити питання про доцільність призначення протимікробної терапії. У нашій країні експрес-тести вводяться дуже повільно, і проблема недоцільного призначення антибактеріальних препаратів залишається актуальною. Експрес-тести рекомендують активно використовувати в амбулаторному ланці медичної допомоги, а також у прийомних відділеннях лікарень. Експрес-тести для визначення БГСА, безсумнівно, будуть сприяти зниженню недоцільного використання антибактеріальних лікарських препаратів.