Гінекологія. Трофобластичної хвороба

   Акушерство і гінекологія. Короткий посібник з практичним умінням Цукровий діабет і вагітність Акушерство і гінекологія. Конспект лекцій Практикум з невідкладної допомоги в гінекології Вагітність і захворювання печінки Вода і пологи Хмара реклама: Комплектації і ціни Mercedes A-Class на http: // www. pro-mb. ru / mercedes_models_a_class. php. Трофобластичної хвороба Серед злокачественнихзаболеваній геніталій трофобластіческіеболезні становлять 1-1,5%. Основнойособенностью цієї патології єобов'язковим її зв'язок з вагітністю, прицьому латентний період після окончаніяпоследней вагітності може бути короткімілі тривати багато років. Ці опухоліразвіваются з клітин трофобласта, які, володіючи високою активністю, мають всепрізнакі злоякісних клітин. Етіологія і патогенез. Едіноемненіе про етіопатогенезі заболеваніяотсутствует. Висунуті теорії включають: 1) первинну патологію яйцеклеткіс її загибеллю до 5-му тижні вагітності іпродолжает пролиферацией клітин Лангханса і плазматичних клітин; 2) зміни матерінскогоорганізма (Децидуальної ендометрит, гормональні порушення з сніженіемекскреціі естрогенів); 3) вірусну теорію пухлин; 4) порушення клеточногоіммунітета . За класифікацією ВООЗ (1989), виділяють наступні формитрофобластіческой хвороби: - міхурово занесення; - інвазивний міхурово занесення; - хоріокарцінома (хоріонепітеліома). Плодове яйце при пузирномзаносе перетворюється на гроздевіднийконгломерат, в якому кожен з пузирьковпредставляет змінену ворсинку. Спостерігаються значне увеліченіеразмеров ворсинок хоріона з набряком, відсутність в них судин, гіперплазіяхоріального епітелію. Міхурного заносуможет піддатися все плодове яйце іліего частину. Інвазивний міхурово заноспріводіт до проростання міхурній тканьювсей товщі міометрія, розвитку глубокойінвазіі клітин хоріального епітелію встенкі судин з інтенсивною проліфераціейтрофобластіческіх елементів. Хоріокарцинома (хоріонепітеліома) - злоякісна форма пухлини, вначалерастущая у вигляді вузла в місці імплантацііплодного яйця. Відрізняється вираженнимполіморфізмом з частими митозами в клітинах Лангханса, не містить кровоносних судин, нагадує гематому. Клініка. Проявленіятрофобластіческой хвороби ізученидостаточно докладно. Всі її форми імеютпрінціпіально подібну клінічну картину. Основним симптомом є кровотеча, пов'язана з розпадом пухлини; характерниміявляются безперервні кровяністиевиделенія після видалення міхура занесення. До менш постійним симптомів относятсяболі в низу живота. Особливістю етойболезні є виражена тенденція кметастазірованію. При кожній формезаболеванія є деякі відмінності вклініческой картині. Симптоматика міхурного заносане завжди чітко виражена: у 6,4% больнихдіагноз встановлюють тільки під времяіскусственного аборту. Першим прізнакомзаболеванія є раннє появленіекровяністих виділень при малих срокахбеременності. У 10-35% хворих заболеваніепротекает з вираженим раннім токсікозомбеременних. У 50-86% пацієнток має местонесоответствіе передбачуваного срокабеременності розмірами матки. Перерозтягнення матки приводить до болів внизу живота. Альбумінурія і набряки нижніх кінцівок також є частимісімптомамі міхура занесення. У 30-40% женщінотмечается освіту двусторонніхлютеінових кіст з можливими осложненіямів вигляді їх розриву або перекручення ніжки. Мимовільне прериваніепузирного занесення частіше настає на 16-20-йнеделе, але може статися і на більш ранніхсроках вагітності. Пузирний замет можетрецідівіровать, розвинутися в інвазівнийпузирний занесення або хоріонепітеліому. Прогностично неблагопріятниміпрізнакамі можливого озлокачествленіяпузирного заносу є: великі размериматкі, високий титр ХГ, Лютеїнові кістияічніков більше 6 см в діаметрі, возрастбольних старше 40 років, важкий раннійтоксікоз вагітних. Діагностика. Основниміметодамі діагностики є: прізнакібеременності, дані гінекологіческогоісследованія, визначення титру ХГ, УЗД ігістологіческое дослідження зіскрібка ізполості матки. Лікування. Основним методомлеченія міхура занесення являетсяопорожненіе матки при розмірах пухлини до14-16 тижнів вагітності. При великих размерахматкі спочатку проводиться родовозбуждение, а після народження міхурного заносавискаблівают порожнину матки. Після удаленіяпузирного занесення знижується титр ХГ, відновлюються менструальна ірепродуктівная функції. Спостереження забольной здійснюють протягом року підконтролем титру ХГ і рентгенографії легенів. При безперервних у больнойкровяністих виділених після удаленіяпузирного заносу необхідно іскатьпрізнакі деструірующего міхурного заносаілі хоріокарцінома. Необхідність оказаніянеотложной допомоги виникає при появленііу хворий рясного кровотечі і болю. При рясному матковій кровотечі довічним показаннями необходімопроізвесті лікувально-діагностіческоевискабліваніе порожнини матки іцервікального каналу з последующімгістологіческім дослідженням зіскрібка. Прибольшое розмірах матки спорожнення еепроводітся на тлі внутрівенногокапельного введення утеротоников. Поява больового сіндромаможет бути пов'язано з перекрутив лютеіновихкіст яєчників або їх розривом, що неявляется частою патологією. На налічіелютеінових кіст яєчників указиваютдвустороннее збільшення яєчників іклініческая картина міхура занесення. Пріподозреніі на малигнизацию пузирногозаноса, при перекруте або разривелютеінових кіст показана екстирпація маткіс придатками. Клінічно розмежувати інвазівнийпузирний занесення і хоріокарциному почтіневозможно. Для інвазивного пузирногозаноса характерна наявність обільнихкровотеченій, для зупинки которихтребуется термінове оператівноевмешательство. У 25% хворих через разрушеніяопухолі виникає внутрібрюшноекровотеченіе, яке розвивається в 3 разачаще при инвазивном міхурово заметі, чемпрі хориокарциноме. Для цього заболеваніяхарактерен швидко наростаючий болевойсіндром, який при хоріокарціномеімеется лише у 18% хворих. Лютеїнові кістивстречаются майже у половини хворих. Частота метастазування при етойпатологіі становить від 27 до 59%. Нудота, блювання, набряки нижніх кінцівок пріінвазівном міхурово заметі встречаютсяредко, але при злоякісних формах часторазвівается анемія, обусловленнаякровотеченіем і інтоксикацією. Діагноз інвазивного пузирногозаноса встановлюють на основанііклініческіх даних, результатовгормональной діагностики (определеніеуровня ХГ біологічним і радіоіммуннимметодамі), гістологічного ісследованіясоскобов з порожнини матки, УЗД ікомпьютерной томографії, а також з помощьюгістерографіі і тазової ангіографії, спрямованих на розпізнавання локалізації об'ємного тіла в матці. Інвазивний міхурово занесення в 70% випадків вимагає термінового оператівноголеченія в обсязі екстирпації матки спрідаткамі. Вишкрібання порожнини маткіпротівопоказано. Операція необходімавследствіе особливостей росту пухлини (глубокаяінвазія в міометрій з проростанням іразрушеніем його судин). Після операцііпроводітся хіміотерапія цитостатиками. Клінічна картина хоріокарціномихарактерізуется основним осередком пухлини вматке і метастатичним ураженням другіхорганов. Класична картина етойпатологіі включає наступну симптоматику: повторювані кровотечі з анемізації, швидке перебіг хвороби, летальний ісходчерез 6-7 міс. Хоріокарциному називаютболезнью метастазів у зв'язку з бистройгенералізаціей процесу. Метастазірованіепроісходіт гематогенним шляхом в легені (У75%), піхву, кістки, головний мозок, параметрии та інші органи. Метастази вовлагаліще частіше локалізуються в нижній третині мають вигляд синюшних утворень, наметастазірованіе в легені вказують кашель кровохаркання. Несприятливі прогностіческіепрізнакі при хориокарциноме матки: тривалість захворювання від последнейменструаціі більше 4 міс., Високий титр ХГ вмоче, невідповідність розмірів матки срокузадержкі менструації, діаметр метастазів влегкую більше 2 см, наявність отдаленнихметастазов. Характерна классіческаякартіна захворювання допомагає в діагностікехоріокарціноми: високий титр ХГ в сечі (в30-100 разів вище в порівнянні з максімальниміціфрамі при вагітності), зміни влегкую при рентгенологіческомісследованіі, гістологіческоеісследованіе соскобов з порожнини матки, метастази в піхву. Для лікування злоякісних формтрофобластіческой хвороби пріменяютхірургіческій метод, променеву ігормональную терапію, хіміотерапію. При I стадії хоріокарцінома, обмеженої межами матки, в качествеосновного методу лікування іспользуютхіміопрепарати. Показаннями кхірургіческому лікування є угрозаперфораціі матки пухлиною, великі размериматкі, неефективність хіміотерапії. Об'емопераціі - екстирпація матки з придатками. При II стадії процесу сметастазамі в піхву, параметрии, маткові труби і яєчники хірургіческоелеченіе проводиться тільки за жізненнимпоказаніям у зв'язку з маточнимікровотеченіямі. Кращим методомлеченія є комбінірованнаяхіміотерапія (або променева терапія пріпротівопоказаніях до хіміотерапії). При III стадії процесу сметастазамі в легені прогноз заболеваніяплохой, основне лікування - хіміотерапія. При IV стадії процесу сметастазамі в життєво важливі органипріменяют інтенсивну комбінірованнуютерапію з короткими інтервалами междукурсамі. Для лікування іспользуютцітостатікі: лейковорін, метотрексат, етопозид, дактіноміцін, циклофосфан, вінкристин, цисплатин, вінбластин, блеоміцин, адриамицин. Схема лікування і дозипрепаратов визначаються ступенем ріскаразвітія резистентності пухлини до терапиии можуть проводитися в режимі полі- імонохіміотерапіі. Показником успішного леченіяхоріокарціноми є сніженіесодержанія ХГ в сечі, а потім і повне егоісчезновеніе. Після завершення лікування впериод ремісії проводять клініческоенаблюденіе за хворими з определеніемтітра ХГ. У стані ремісії больниеполучают профілактичну хіміотерапію - 3курса з інтервалом у 4 тижні. Незадовільні результатилеченія хоріокарцінома вимагають проведеніяпрофілактіческіх заходів після удаленіяпузирного занесення у хворих з групи ризику (возрастстарше 40 років, велика кількість вагітностей, великі Лютеїнові кісти, високий титр ХГдо видалення міхура занесення і послеопераціі). Профілактична хіміотерапіяпроводітся протягом 2 років, а актівноенаблюденіе за хворими трофобластіческойболезнью - протягом 5 років. Ситуаційна задача Хвора Л., 30 років, поступила вгінекологіческую клініку зі скаргами нанебольшіе кров'янисті виділення напротяжении 2нед. З анамнезу відомо, чтоменструаціі почалися з 17 років по 5 днів через30 днів, рясні і хворобливі. Мала 5беременностей, все закончілісьіскусственнимі абортами без ускладнень. Останній аборт - 2 тижнів назад прісроке вагітності 11-12 тижнів. Беременностьсопровождалась важким раннім токсикозом зпідвищенням АТ і протеїнурією, що неотмечалось при попередніх вагітностях. Гінеколог визначив більший срокбеременності, що не відповідає срокузадержкі менструації. Після іскусственногоаборта була виписана на наступний деньдомой, але у зв'язку з продолжающімісякровяністимі виділеннями вновьгоспіталізірована. При гінекологіческомісследованіі встановлено: зовнішні половиеоргани розвинені правильно, уретра, піхва, шийка матки без запальних змін. Матка трохи більше норми, м'якувата пріпальпаціі, безболісна, рухома. Придатки матки не збільшені. Виділення ізшеечного каналу кров'янисті, невеликі. Поставлено діагноз: залишки плодового яйцапосле аборту; проведено повторноевискабліваніе порожнини матки безгістологіческого дослідження зіскрібка. Протягом 3 тижнів після випіскікровяністих виділень не було. Затемпоявілісь кров'янисті виділення, коториебольная розцінила як менструацію, але у зв'язку з триваючим протягом 2 недкровоотделеніем знову билагоспіталізірована. Втретє їй билопроведено вишкрібання порожнини маткіпосле курсу протизапальної терапії, яка виявилася неефективною. Прігістологіческом дослідженні соскобавиявлена ??хоріокарцінома. Призначено курсхіміотерапіі метатрексатом під контролемуровня ХГ в сечі. Тактика врача1. Постановка діагнозу. Задержкаменструаціі, збільшення розмірів матки, еемягкая консистенція при влагаліщномісследованіі є вероятниміпрізнакамі вагітності. Невідповідність розмірів маткісроку затримки менструації, клініческіесімптоми важкого перебігу раннеготоксікоза характерні длятрофобластіческой хвороби. При сочетаніібеременності і фіброміоми матки прівлагаліщном дослідженні определяетсябугрістая матка неравномернойконсістенціі, що не мало місця у даннойбольной. Таким чином, для діагностікісрока вагітності та можливої ??патологіігінеколог жіночій консультації повинен билнаправіть хвору на УЗД, яке даетвозможность виявити і многоплоднуюбеременность, і трофобластичної хвороби. Визначення в сечі титру ХГ такжеспособствовало б установленіюправільного діагнозу. При підозрі напузирний занесення необхідно проведеніегістологіческого дослідження зіскрібка ізполості матки. При повторній госпіталізаціічерез 2 тижнів після «штучного аборту» триваючі кров'янисті виділення ізполових шляхів могли бути пов'язані состаткамі плодового яйця, вялотекущімендометрітом, аднекситом ітрофобластіческой хворобою. УЗД, проведене при повторній госпіталізації, могло допомогти в діфференціальнойдіагностіке залишків плодового яйця ілітрофобластіческой хвороби. Следовалообязательно провести гістологіческоеісследованіе зіскрібка. Таким чином, дваждибила упущена можливість своевременнойдіагностікі хоріокарцінома. Тільки при третьейгоспіталізаціі був поставлений правільнийдіагноз: хоріокарцінома матки. Він був встановлений на основанііследующіх критеріїв: - репродуктивний вік хворої, наявність повторних вагітностей; - невідповідність розмірів маткісроку затримки менструації; - ускладнений теченіепослеабортного періоду; - результати гістологіческогоісследованія зіскрібка з порожнини маткі.2. Послідовність проведеніялечебних заходів. При несоответствііразмеров матки терміну затримки менструаціінеобходімо УЗД. При підозрі натрофобластіческую хвороба визначають титр ХГ. Гістологічне ісследованіесоскоба з порожнини матки виконують пріподозреніі на трофобластичної хвороби. У разі ускладненого теченіяпослеабортного періоду і при отсутствііпрізнаков запального процессагеніталій необхідно повторноевискабліваніе порожнини матки сгістологіческім дослідженням зіскрібка, визначенням титру ХГ. Подальше лікування больнойпроводят залежно від результатовгістологіческого дослідження, велічінитітра ХГ.