Ішемічна хвороба серця при цукровому діабеті

Ішемічна хвороба серця при цукровому діабеті Діагностика ішемічної хвороби серця на тлі цукрового діабету нерідко утруднена. Немедикаментозні профілактичні заходи, підбір антиангинальной і антиішемічний терапії при поєднанні цукрового діабету з ішемічною хворобою серця також мають ряд важливих особливостей. Цукровий діабет є вагомим і незалежним чинником ризику ішемічної хвороби серця. Майже в 90% випадків цукрового діабету буває інсуліннезалежним (цукровий діабет 2-го типу). Поєднання цукрового діабету з ішемічною хворобою серця прогностично несприятливо, особливо при неконтрольованої глікемії. Особливості розвитку і перебігу ішемічної хвороби серця при цукровому діабеті Ризик розвитку ішемічної хвороби серця серед хворих на діабет підвищений в 3-5 разів. При цьому розвиток ішемічної хвороби серця на тлі цукрового діабету залежить більшою мірою від тривалості, ніж від тяжкості діабету. Ускладнення ішемічної хвороби серця розвиваються на тлі цукрового діабету раніше, ніж в інших випадках. Ішемічна хвороба серця на тлі цукрового діабету нерідко протікає безсимптомно (безбольова ішемія міокарда) - аж до безбольової інфарктів міокарда. Ішемічна хвороба серця, що супроводжується цукровим діабетом, частіше ускладнюється нестабільною стенокардією, інфарктом міокарда, загрозливими порушеннями ритму. При ішемічній хворобі серця, в тому числі після інфаркту міокарда, на тлі цукрового діабету швидше розвивається застійна серцева недостатність, дифузне ураження коронарних артерій, включаючи дистальні ділянки коронарного русла. Наявність цукрового діабету ускладнює проведення реваскулярізірующіх-щих операцій на серці. Пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, слід більш активно обстежити на ішемічну хворобу серця (звичайні та візуалізують стрес-тести, добове ЕКГ-моніторування), особливо при інших супутніх факторах ризику (артеріальна гіпертензія, ожиріння, куріння, гіперліпідемія і т. Д.). Поєднання цукрового діабету та ішемічної хвороби серця - показання до проведення КАГ для вирішення питання про реваскуляризації міокарда. Крім гіперглікемії, у осіб, які страждають на цукровий діабет, присутні додаткові фактори ризику розвитку і несприятливих наслідків ішемічної хвороби серця: артеріальна гіпертензія; андроидное ожиріння; захворювання периферичних артерій; діабетична ретинопатія; високий рівень вільних жирних кислот в плазмі; мікроальбумінурія та інші ознаки нефропатії; діабетична дисліпідемія (високі рівні тригліцеридів, ЛПНЩ, низький рівень ЛПВЩ); синдром гіперкоагуляції; інсулінорезистентність; обтяжений сімейний анамнез, генетична схильність; високий рівень гомоцистеїну плазми. Оскільки цукровий діабет являє собою поєднання відразу декількох несприятливих факторів серцево-судинного ризику, то заходи щодо їх усунення та корекції слід починати рано і активно. Одночасно необхідно починати немедикаментозні профілактичні заходи: зниження ваги, підвищення рухової активності, дозовані фізичні тренування, дотримання суворої дієти, відмова від куріння. Один з основних принципів лікування ішемічної хвороби серця при цукровому діабеті - підтримка рівня глюкози плазми в межах нормальних значень, оскільки це достовірно уповільнює розвиток діабетичної нейропатії та мікроангіопатії. При недостатній ефективності дієти до лікування додають оральні гіпоглікемічні засоби, або інсулін. У хворих на цукровий діабет рекомендується знижувати артеріальний тиск до рівня менше 130/80 мм рт. ст. Для артеріальної гіпертензії у хворих на діабет характерні автономна дисфункція і ортостатичнагіпотензія. Тому всім подібним пацієнтам рекомендовано добове моніторування артеріальної гіпертензії та вимірювання артеріального тиску лежачи і відразу після переходу в положення стоячи. Комбінована гіпотензивна терапія: інгібітори АПФ + блокатори АII + невеликі дози тіазиднихдіуретиків (індапамід) - достовірно запобігає розвитку серцево-судинних захворювань. Однак необхідно знати, що тіазидні діуретики і фуросемід здатні гальмувати секрецію ендогенного інсуліну, викликаючи гіпокаліємію. Агоністи 1-імідазолінових рецепторів (моксонідин, рилменідин) підвищують чутливість тканин до інсуліну, їх можна призначати при цукровому діабеті 2-го типу в якості монотерапії або в комбінації з інгібіторами АПФ і блокатора-міангіотензіна II (AII). Наявність мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет 1-го і 2-го типів, незалежно від рівня артеріального тиску, є показанням для призначення блокаторів АII або інгібіторів АПФ у поєднанні з тіазиднимидіуретиками (індапамід) в малих дозах. Антагоністи кальцію збільшують частоту серцево-судинних ускладнень у цих пацієнтів, тому не рекомендуються. У хворих на діабет бета-адреноблокатори можуть посилювати інсулінорезистентність, подовжувати гіпоглікемію та маскувати її симптоми (пригнічення тахікардії). Тому при лікуванні артеріальної гіпертензії в поєднанні з цукровим діабетом переважно застосування інших засобів (АПФ, блокатори АII, агоністи 1-імідазолінових рецепторів). Проте стосовно хворим на цукровий діабет, які перенесли інфаркт міокарда, показане лікування невеликими дозами селективних бета-1-адреноблокаторів, що володіють вазодилатирующим дією (небіволол) і бета- і альфа-1-адреноблокаторів з антиоксидантними властивостями (карведилол). При відсутності прямих протипоказань рекомендуються статини, з метою тривалої профілактики серцево-судинних захворювань і ускладнень. Лікування статинами має бути постійним (довічним). Нормальний вихідний рівень ліпідів плазми (загального холестерину і ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) не служив протипоказанням до призначення статинів таким хворим. Антикоагулянтная / антиангинальная терапія при цукровому діабеті та ішемічної хвороби серця При ішемічної хвороби серця в поєднанні з цукровим діабетом підвищується ризик тромбозів і тромбоемболії. Тому при наявності показань показана антикоагулянтна терапія, яку слід проводити на загальних підставах, з урахуванням усіх протипоказань і під контролем безпеки лікування. Один з найбільш часто вживаних препаратів - аспірин, який приймається під контролем згортання крові в малих дозах і тривало. Частота побічних ефектів ацетилсаліцилової кислоти в стандартних дозах не залежить від наявності цукрового діабету. Антиангінальну терапія хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з цукровим діабетом проводиться за загальними принципами. Показано застосування препарату метаболічної дії триметазидину у цієї категорії хворих у складі комбінованої терапії. Цукровий діабет робить менш сприятливим операційний і післяопераційний прогноз, як при балонної ангіопластики, так і при операції коронарного шунтування. Причини цього - дифузний характер ураження коронарних артерій, часті рестеноз після балонної ангіопластики і стенозирование / оклюзія шунтів після коронарного шунтування. Література Арабидзе Г. Г., Бєлоусов Ю. Б., Карпов Ю. А. Артеріальна гіпертонія. Довідкове керівництво для лікарів. М., 1999. Карпов Ю. А., Сорокін Є. В. Стабільна ішемічна хвороба серця: стратегія і тактика лікування. М., 2003. Профілактика, діагностика і лікування артеріальної гіпертонії. Російські рекомендації. Розроблено Комітетом експертів ВНОК. М., 2004. Реабілітація при захворюваннях серцево-судинної системи / Под ред. І. Н. Макарової. М., 2010. Рекомендації з лікування артеріальної гіпертонії Європейського товариства гіпертонії і Європейського товариства кардіологів, 2007 // Раціональна фармакотерапія в кардіології. 2008. № 1-2. Європейські рекомендації з профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці // Раціональна фармакотерапія в кардіології. 2008. № 3-4. Див. Профілактика і лікування захворювань серцево-судинної системи Подібні матеріали: Артеріальна гіпертензія Артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця Артеріальна гіпертензія та хронічна серцева недостатність Артеріальна гіпертензія і дисліпідемія Артеріальна гіпертензія та хронічна ниркова недостатність Артеріальна гіпертензія і вагітність